Oui aux anticoagulants oraux pour une FA à 90 ans (et après)…

En cas de fibrillation auriculaire (FA), la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) apparaît comme une priorité thérapeutique qui ne souffre guère d’exception. Elle passe le plus souvent par le recours aux anticoagulants oraux (ACO) qui exposent à des évènements indésirables bien connus et parfois lourds de conséquences. Cette remarque s’applique particulièrement au sujet âgé ou a fortiori très âgé (≥ 90 ans) chez lequel le rapport bénéfice/risque des ACO en cas de FA est peu connu. Pour ce qui est de cette tranche d’âge élevée, les données publiées sont en effet très peu nombreuses, ce qui fait tout l’intérêt d’une étude nationale transversale menée à Taiwan et alimentée par une base de données : la National Health Insurance Research Database, consultée sur la période 1996-2011.

Une approche cas-témoins

La méthode utilisée relève d’une approche cas-témoins à plusieurs niveaux, avec pour chaque niveau, une évaluation du risque  d’AVC ischémique et d’hémorragie intracérébrale (HIC) : (1) comparaison de deux groupes de nonagénaires ou plus, atteints (n = 11 064) ou non (n = 14 658) d’une FA, sans traitement antithrombotique) ; (2) comparaison de 3 groupes de sujets d’au moins 90 ans atteints d’une FA : absence de traitement, antiplaquettaires ou AVK ; (3)  comparaison de 2 groupes constitués entre 2012 et 2015 : AVK versus nouveaux anticoagulants actifs per os (NACOs) d’action rapide disponibles à Taiwan depuis 2012.

La première comparaison a révélé, au terme d’une analyse des risques concurrents de mortalité, que l’existence d’une FA était associée à une augmentation du risque : (1) d’AVC ischémique (fréquence = 742/11 064, 5,75 %/ an versus 1 399/14 658, 3,00 %/an en l’absence de FA ; soit un hazard ratio, HR de 1,93 ; intervalle de confiance à 95 %, IC 1,74-2,14) ; (2) d’HIC (131/11 064, 0,97 %/an vs 206/14 658, 0,54 %/an), soit un  HR de 0,85 (IC, 0,66-1,09). La deuxième comparaison, toujours en analyse des risques concurrents, a établi que la prise d’AVK était associée à un moindre risque d’AVC ischémique, soit  39/617, 3,83 %/an vs 742/11 064, 5,75 %/an, ce qui conduit à un HR de 0,69 (IC, 0,49-0,96), sans que le risque d’HIC soit significativement augmenté. Par rapport aux patients sans traitement antithrombotique ou ceux recevant des antiplaquettaires, le bénéfice clinique net des AVK a été jugé positif. Ces résultats se sont maintenus dans le cadre d’analyses avec appariement selon les scores de propension.

Pour terminer, la troisième comparaison a révélé que les NACOS, vs les AVK, étaient associés à un moindre risque d’HIC, soit 4/978, 0,42 %/an vs 19/768, 1,63 %/an, avec un HR de 0,32 (IC, 0,10-0,97), toujours dans le cadre d’un modèle des risques concurrents. Le risque d’AVC ischémique s’est avéré similaire avec les NACOs et les AVK.

Un bilan globalement positif

Cette étude transversale de grande envergure apporte des informations précieuses potentiellement utiles dans la prise en charge de la FA symptomatique chez le sujet très âgé (≥ 90 ans). La prescription d’AVK semble bien réduire le risque d’AVC ischémique avec un bénéfice clinique net globalement positif. Les NACOS seraient aussi efficaces, mais au prix d’une très nette diminution du risque d’HIC, apparemment d’un facteur trois. Les ACO méritent d’être envisagés dans la prévention de l’AVC face à un tel contexte, mais ce sont les NACOs qui offriraient le meilleur rapport bénéfice/risque.

Dr Catherine Watkins

Référence
Chao TF et coll. : Oral Anticoagulation in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2018 ; 138: 37-47.

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