PAC pour sténose du tronc coronaire : avec ou sans CEC, le pronostic n’est pas le même

Le pontage aorto-coronaire (PAC) effectué sous circulation extra-corporelle (CEC) est sûr et efficace mais est associé à une morbidité substantielle. C’est la raison pour laquelle il a été proposé, depuis plusieurs années, d’effectuer les PAC sans CEC afin de réduire les complications opératoires. Cependant, les effets à long terme de la chirurgie cardiaque effectuée sans CEC restent largement débattus.

C’est ce qui a conduit Benedetto et coll. à comparer le devenir des patients qui avaient une sténose du tronc commun coronaire associée à une franche ischémie myocardique, selon qu’ils avaient été traités par PAC réalisé avec ou sans CEC.

Pour ce faire, ils ont effectué une analyse post-hoc des données de l’étude multicentrique, randomisée EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) qui avait pour but de comparer, chez des patients ayant une sténose du tronc commun coronaire, une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) avec stent actif à l’éverolimus et le PAC (n= 923 patients) réalisé, selon la décision du médecin du patient, avec CEC (n= 652 patients) ou sans CEC (271 patients).

Risque supérieur de décès de toute cause à 3 ans

Dans l’immédiat, malgré des lésions coronaires comparables, le PAC sans CEC a été associé à un taux significativement moindre de revascularisation de l’artère circonflexe (84,1 % vs 90,0 %; p = 0,01) et de l’artère coronaire droite (31,1 % vs 40,6 % ; p = 0,007).

A 3 ans, après ajustement pour les différences présentes à l’état basal, comparé au PAC avec CEC, le PAC sans CEC a été trouvé associé significativement à une plus forte mortalité totale (8,8 % vs 4,5 % ; hazard ratio (HR) 1,94; intervalle de confiance [IC] 95 % : 1,10 à 3,41 ; p = 0,02) et à une tendance non significative à une incidence plus élevée des événements d’un critère composite associant décès, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral (11,8 % vs 9,2 % ; HR 1,28 ; IC 95 % : 0,82 à 2,00 ; p = 0,28).

Ainsi, chez les patients ayant une sténose du tronc commun coronaire traitée par PAC et inclus dans l’étude EXCEL, comparée au PAC avec CEC, le PAC réalisé sans CEC est apparu significativement associé à un taux moindre de revascularisation des artères coronaires irriguant la paroi inféro-latérale du ventricule gauche et à une augmentation du risque de décès de toute cause.

Dr Robert Haïat

Référence
Benedetto U et coll. : Off-Pump Versus On-Pump Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol., 2019; 74:729–40.

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