Par quelle voie décomprimer la bile lors d’un ictère associé à un cancer de l’estomac ?

Le cancer de l’estomac (KE) se complique rarement d’ictère par rétention (IPR). Dans de tels cas, la poursuite de la chimiothérapie impose un drainage biliaire. La sphinctérotomie endoscopique (SE) après cholangiopancréatographie rétrograde (CPRE) est cependant alors souvent problématique. Restent 2 possibilités : le drainage biliaire percutané trans-hépatique (DBPT) ou le drainage guidé par écho-endoscopie (EED). Ces 2 techniques ont souvent été comparées (et jugées équivalentes), mais après échec de la CPRE. Pour la 1ère fois, dans une étude rétrospective, les auteurs nippons les comparent comme traitements de 1ère ligne.

Ils ont inclus dans l’étude de 2012 à 2017 les patients atteints de KE avec IPR, chez lesquels la CPRE était impossible (par ex. anastomose en Y ventousée sur un « petit estomac » après court-circuit gastrique) ou risquée (tumeur bloquant l’accès à l’ampoule de Vater) ; de 2012 à octobre 2014, les décompressions biliaires étaient pratiquées par DBPT ; ensuite, l’EED est devenue la technique de 1ère intention.

La DBPT a été pratiquée sous amplificateur de brillance et échographie, ponctionnant un canal biliaire intra-hépatique dilaté, puis, après dilatation autour du fil-guide, permettant d’introduire un drain en silicone de calibre 12-Fr.

L’EED, sous neuroleptanalgésie, a consisté à introduire une sonde d’écho-endoscopie dans l’estomac, à visualiser le canal hépatique dilaté dans le segment III, à opacifier l’arbre biliaire, à mettre en place un fil guide, puis, après dilatation, un stent métallique drainant la bile dans le tube digestif (hépaticogastrostomie).

La réussite du geste a défini le succès technique, alors que la décroissance de 75 % du taux de bilirubine en un mois a défini le succès clinique.

Sur les 47 malades concernés, les 17 premiers ont été traités par DBPT (2 échecs) et les 30 suivants par EED (un échec converti en DBPT), soit in fine 16 DBPT et 29 EED. Le succès technique a été observé dans 16/18 (89 %) des DBPT et 29/30 (97 %) des EED. L’ascite a découragé les DBPT, alors que l’EED n’a pu aborder que le canal hépatique principal gauche. Le succès clinique a couronné 14 DBPT sur 16 (88 %) et 26 EED sur 29 (90 %).

La survie globale (8-9 mois) a été similaire dans les 2 groupes, de même que la perméabilité de la déviation biliodigestive. Les complications ont été au nombre de 3 dans chaque groupe, mais plus graves après DBPT (pancréatite aiguë, hémorragie, pneumothorax).

C’est ce dernier argument qui donne une légère préférence au drainage guidé par écho-endoscopie quand la sphinctérotomie endoscopique n’est pas possible.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Ogura T et coll.: EUS-guided versus percutaneous biliary access in patients with obstructive jaundice due to gastric cancer . Digestive and liver disease 2019 ; 51: 247-252.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article