Le cancer de l’estomac (KE) se complique rarement d’ictère par
rétention (IPR). Dans de tels cas, la poursuite de la
chimiothérapie impose un drainage biliaire. La sphinctérotomie
endoscopique (SE) après cholangiopancréatographie rétrograde (CPRE)
est cependant alors souvent problématique. Restent 2 possibilités :
le drainage biliaire percutané trans-hépatique (DBPT) ou le
drainage guidé par écho-endoscopie (EED). Ces 2 techniques ont
souvent été comparées (et jugées équivalentes), mais après échec de
la CPRE. Pour la 1ère fois, dans une étude
rétrospective, les auteurs nippons les comparent comme traitements
de 1ère ligne.
Ils ont inclus dans l’étude de 2012 à 2017 les patients
atteints de KE avec IPR, chez lesquels la CPRE était impossible
(par ex. anastomose en Y ventousée sur un « petit estomac »
après court-circuit gastrique) ou risquée (tumeur bloquant l’accès
à l’ampoule de Vater) ; de 2012 à octobre 2014, les décompressions
biliaires étaient pratiquées par DBPT ; ensuite, l’EED est devenue
la technique de 1ère intention.
La DBPT a été pratiquée sous amplificateur de brillance et
échographie, ponctionnant un canal biliaire intra-hépatique dilaté,
puis, après dilatation autour du fil-guide, permettant d’introduire
un drain en silicone de calibre 12-Fr.
L’EED, sous neuroleptanalgésie, a consisté à introduire une
sonde d’écho-endoscopie dans l’estomac, à visualiser le canal
hépatique dilaté dans le segment III, à opacifier l’arbre biliaire,
à mettre en place un fil guide, puis, après dilatation, un stent
métallique drainant la bile dans le tube digestif
(hépaticogastrostomie).
La réussite du geste a défini le succès technique, alors que
la décroissance de 75 % du taux de bilirubine en un mois a défini
le succès clinique.
Sur les 47 malades concernés, les 17 premiers ont été traités
par DBPT (2 échecs) et les 30 suivants par EED (un échec converti
en DBPT), soit in fine 16 DBPT et 29 EED. Le succès technique a été
observé dans 16/18 (89 %) des DBPT et 29/30 (97 %) des EED.
L’ascite a découragé les DBPT, alors que l’EED n’a pu aborder que
le canal hépatique principal gauche. Le succès clinique a couronné
14 DBPT sur 16 (88 %) et 26 EED sur 29 (90 %).
La survie globale (8-9 mois) a été similaire dans les 2
groupes, de même que la perméabilité de la déviation
biliodigestive. Les complications ont été au nombre de 3 dans
chaque groupe, mais plus graves après DBPT (pancréatite aiguë,
hémorragie, pneumothorax).
Dr Jean-Fred Warlin
