PCI complexe : à qui profite une DAAP au long cours ?

Les procédures interventionnelles coronaires percutanées (PCI) complexes sont associées à un risque ischémique élevé qui peut être atténué par la prescription d’une double anti-agrégation plaquettaire (DAAP). Cependant, en raison de la possibilité d’un risque hémorragique concomitant, on ne sait pas précisément si la durée de la DAAP doit être courte (3 à 6 mois) ou longue (12 à 24 mois).

Pour le savoir Costa et al. ont étudié l’impact du risque ischémique (en fonction de la complexité de la PCI) et du risque hémorragique (apprécié parle score PRECISE-DAPT [PREdictingbleeding Complications in patients undergoingstent Implantation and SubsequEnt Dual AntiPlateletTherapy]) sur le pronostic et la durée de la DAAP après un stenting coronaire.

Une PCI complexe était définie comme étant : une PCI comprenant ≥ 3 stents et/ou portant sur ≥ 3 lésions, un stenting de bifurcation et/ou un stent de plus de 60 mm de long, une revascularisation d’une coronaire totalement occluse de façon chronique.

Le risque hémorragique déterminé par le score PRECISE-DAPT va de très faible : score ≤ 10 ; faible : score 11 à 17 ; moyen : score 18 à 24 ; élevé : ≥ 25 ; le risque, qualifié d’élevé (score ≥ 25) ou de non élevé (score < 25), ainsi que le risque d’événements ischémiques ont été évalués par rapport à la durée de la DAAP fixée par randomisation.

L’analyse a porté sur 8 essais randomisés regroupant 14 963 patients dont 3 118 avaient bénéficié d’une PCI complexe et avaient présenté un taux élevé d’événements ischémiques sans accident hémorragique.

Bénéfique seulement en l’absence d’un risque hémorragique élevé

Au décours d’une PCI complexe, la DAAP au long cours a réduit le taux des événements ischémiques chez les patients qui n’étaient pas, à l’état basal, des patients à haut risque hémorragique (différence de risque absolue 3,86 % ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 7,71 à 0,06) ; il en a été de même au décours d’une PCI non complexe (différence de risque absolu 1,14 % ; IC 95 % : 2,26 à 0,02).

En revanche, quelle que soit la complexité de la PCI, le taux des événements ischémiques n’a pas diminué sous DAAP chez les patients qui étaient à haut risque hémorragique à l’état basal.

A long terme, la DAAP n’a accru le risque hémorragique évalué selon l’échelle TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) que chez les patients qui étaient à haut risque hémorragique à l’état basal et ce, sans rapport avec la complexité de la PCI.

Ainsi, les patients qui ont bénéficié d’une PCI complexe sont à haut risque d’événements ischémiques ; ils ne tirent profit d’une DAAP au long cours qu’en l’absence d’un risque hémorragique élevé. Ces données suggèrent que la décision d’une DAAP au long cours doit être prise en tenant davantage compte du risque hémorragique du patient que du risque ischémique.

Dr Robert Haiat

Référence
Costa F et coll. for the PRECISE-DAPT Study Investigators : Dual Antiplatel et Therapy Duration Based on Ischemic and Bleeding Risks After Coronary Stenting. J Am Coll Cardiol., 2019;73:741–54.

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