Perte brutale de la vision : mieux vaut consulter urgemment une unité neurovasculaire

L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) est une urgence neuro-ophtalmologique qui appelle un diagnostic et un traitement rapides. Révélée par la perte brutale de la vision d’un œil  et volontiers précédée d’épisodes d’amaurose transitoire, elle témoigne d’une embolie artérielle qui trouve sa source dans le cœur, lors d’un passage en arythmie ou dans une carotide sténosée ou simplement athéromateuse. Elle est l’équivalent d’un accident ischémique transitoire et peut aboutir à une perte définitive de la vision d’un œil. Son traitement optimal est encore largement débattu.

Une étude de cohorte rétrospective émanant d’un seul centre spécialisé, en l’occurrence une unité neurovasculaire permet de faire le point sur cette urgence à partir de 104 observations recueillies entre janvier 2016 et août 2020. La fréquence des admissions d’emblée dans ce service pour un tel motif a augmenté entre le début et la fin de la période d’observation, passant de 52,2 % à 97,4 %, preuve que la dimension neurologique de l’urgence est de mieux en mieux appréhendée au fil du temps, que ce soit par les médecins traitants, mais aussi par les ophtalmologistes.

La thrombolyse intraveineuse plus utilisée

Parallèlement, le recours à la thrombolyse intraveineuse (TIV) est passé de 0 % à 14,1 %, sous l’effet d’un protocole hospitalier de prise charge spécifique rédigé et validé, avec les recommandations ad hoc. Cependant, près de 60 % des patients sont parvenus tardivement dans l’unité neurovasculaire, en dehors de la fenêtre thérapeutique, c’est-à-dire plus de 4,5 heures après les symptômes inauguraux.

De ce fait, la TIV a été d’emblée récusée dans 58,8 % des cas et discutée dans les autres. L’explication de ce retard est simple : près d’une fois sur deux (44,4 %), le patient a pris le temps de consulter en première intention un ophtalmologiste du secteur privé. Chez 25 patients des 77 patients (32,5 %) qui ont bénéficié d’une IRM cérébrale, les images pondérées en diffusion ont révélé l’existence de lésions compatibles avec un AVC ischémique plus ou moins concomitant. Une étiologie possible n’a été retrouvée que moins d’une fois sur deux (41,4 %).

Éduquer le public

Cette petite étude rétrospective met en lumière le flou et les lacunes qui entourent la prise en charge de l’OACR. La perte brutale de la vision d’un œil n’est pas considérée par le patient comme un signe témoignant d’une urgence neuro-ophtalmologique : trop souvent, ce signe est banalisé au point que le premier réflexe bien compréhensible est de rechercher l’avis d’un ophtalmologiste ce qui va demander quelques heures, de quoi sortir de la fenêtre thérapeutique si une TIV se justifiait. Il convient donc d’alerter le public sur les symptômes et les risques de l’OACR de façon à optimiser sa prise en charge qui relève plus de l’unité neurovasculaire que du service d’ophtalmologie, jusqu’à preuve du contraire. Des essais randomisés sont souhaitables pour améliorer le pronostic de cette ischémie rétinienne aiguë qui fait écho aux AVC ischémiques et valider des stratégies efficaces actuellement débattues.

Dr Philippe Tellier

Référence
Hoyer C et coll. Central retinal artery occlusion as a neuro-ophthalmological emergency: the need to raise public awareness. Eur J Neurol 2021 ; 28(6):2111-2114. doi: 10.1111/ene.14735.

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