Peut-on améliorer les indications de pose d'un défibrillateur implantable ?

Les indications de pose d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) reposent soit sur la fraction d'éjection (FE) ventriculaire gauche soit sur les résultats des études électro physiologiques (EEP). Cependant, l’utilisation de la FE seule conduit à un nombre élevé de poses inutiles (une vie sauvée tous les 15 à 17 DAI) et l’EEP si elle est plus efficace (1 vie sauvée/4 DAI) reste une procédure invasive et lourde. Les auteurs de la présente étude se sont donc demandés si une méthode non invasive et plus simple n’était pas possible. Ils ont posé l’hypothèse que des tests reposant sur l'analyse de l'alternance microvoltée de l'onde T (MTWA) pourraient permettre d'aboutir au même résultat. L'étude multicentrique ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) a ainsi été mise en place afin de tester cette hypothèse.

Cinq cent soixante-six patients porteurs d'une cardiopathie ischémique avec une FE ≤40 % (la grande majorité avaient une FE ≤ 35 %) et présentant des salves non soutenues de tachycardie ventriculaire ont donc bénéficié d'une EEP et d'une recherche de MTWA. Un DAI a été posé en cas de positivité d'au moins un des deux tests. Trente neuf patients ont atteint l'objectif primaire (choc approprié délivré par le DAI ou mort subite) au cours du suivi (médiane 1,9 ans). Les valeurs prédictives positives (9 %) et négatives (95 %) à un an de la MTWA étaient comparables à celle de l'EEP (11 % et 95 % respectivement).  Par ailleurs, une analyse secondaire a montré que le taux d'événements des patients était significativement plus élevé en cas de positivité aux deux tests. À l'inverse, un patient ayant les deux tests négatifs courrait six fois moins de risque que lorsque les deux étaient positifs (2 % contre 12 %, p=0,017), et trois fois moins que lorsqu’un seul était positif.

Cette première étude semble montrer qu'une exploration non invasive : la mesure de l'alternance microvoltée de l'onde T pourrait permettre une stratification du risque des patients susceptibles de bénéficier de l'implantation d'un DAI comparable à celle obtenue par l'exploration électrophysiologique invasive. Par ailleurs, la combinaison des deux stratégies pourrait être encore plus bénéfique. Cependant, comme souligné dans l‘éditorial, l’étude reste limitée par le taux inhabituellement faible d’événements et le fait que seuls des porteurs d’une cardiopathie ischémique étaient sélectionnés. Par ailleurs, les méthodes statistiques utilisées ne permettent pas réellement de démontrer que la MTWA est susceptible de remplacer purement et simplement l’EEPS et invitent à procéder à de nouvelles études avant de valider la méthode.

Dr Benoît Tyl

Références
Costantini O et coll. : The ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) Trial. strategies using T-wave alternans to improve efficiency of sudden cardiac death prevention. J Am Coll Cardiol 2009 ; 53 : 471-479.

Feld GH et Clopton P : Comparability of noninvasive microvolt T-wave alternans versus invasive ventricular programmed stimulation to guide implantable cardioverter-defibrillator implantation in patients at risk of sudden death. J Am Coll Cardiol 2009 ; 53 : 480-482.

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