Plutôt l’eau sucrée ou le lait maternel avant une ponction veineuse chez le nouveau-né !

Les actes médicaux que subissent les nouveau-nés hospitalisés provoquent des douleurs aiguës qui peuvent perturber leur développement si elles ne sont pas correctement gérées. L’un des actes les plus courants est la ponction veineuse pour prélèvement de sang ou insertion d’un cathéter. La douleur qu’elle provoque peut être prévenue ou atténuée en anesthésiant auparavant le site de la ponction avec de la crème EMLA ou en utilisant des « petits moyens » (ingestion d’eau sucrée, tétée, peau-à-peau, etc.).

La crème EMLA, un mélange eutectique de lidocaïne et de prilocaïne, produit une anesthésie cutanée en une demi-heure par blocage des récepteurs du derme. Sa posologie est limitée à 2 applications de 0,50 g par jour chez le nouveau-nés à terme, et, hors AMM, à une application de 0,50 g par jour chez les prématurés. Elle comporte un risque de méthémoglobinémie, ce qui fait que bien des services de Néonatologie lui préfèrent les petits moyens pour les ponctions veineuses.

Une revue systématique avec méta-analyse précise l’efficacité et la sécurité de la crème EMLA avant l’âge de 3 mois. Elle est basée sur les résultats de dix essais contrôlés et randomisés sélectionnés à l’issue d’une recherche menée jusqu’en 2017 dans de grandes bases de données.

Ces dix essais comparent la crème EMLA à l’absence de traitement, un placébo, l’eau sucrée avec du saccharose ou le lait de mère. Ils incluent 907 patients nés prématurément ou pas, âgés de moins de 3 mois et le plus souvent de moins de 1 mois.

La crème EMLA est à peine supérieure au placébo et expose au risque de méthémoglobinémie

Le critère de jugement principal de l’efficacité est la douleur évaluée avec divers outils (DAN, PIPP, NFCS, NIPS). Par comparaison avec un placébo, l’ingestion d’eau sucrée ou une tétée, la crème EMLA ne réduit pas la douleur durant la ponction (6 essais, 742 patients : Différence Moyenne Standardisée [DMS] : 0,14 ; Intervalle de Confiance de 95 % [IC95%] : - 0,17 à + 0,45 ; preuves de qualité modérée), et à la fin de la ponction (4 essais, 226 patients : DMS : - 0,26 ; IC 95% : - 0,59 à + 0,07 ; preuves de qualité modérée). Lors des analyses de sous-groupes, la crème EMLA apparaît un peu supérieure à un placébo (2 essais, 149 patients : DMS : - 0,34 ; IC 95% : - 0,67 à - 0,00), mais pas à l’eau sucrée et au lait maternel ; elle est même inférieure à ces deux petits moyens chez les enfants nés à terme (5 essais, 496 patients : DMS : 0,44 ; IC 95% : + 0,22 à + 0,58).

Il faut ajouter à cela que, par comparaison avec un placébo ou de l’eau sucrée, la crème EMLA ne raccourcit pas la durée des pleurs, et n’a pas moins d’impact sur la fréquence cardiaque et la SaO2.

Le critère de jugement principal de la sécurité est la méthémoglobinémie. Il y a bien un excès de méthémoglobinémie avec la crème EMLA par comparaison avec un placébo (2 essais, 134 patients : Différence Moyenne : 0,35 % ; IC 95% : 0,04 à 0,66 % ; faible qualité des preuves), mais aucun taux n’a dépassé 5 % et aucun symptôme n’a été rapporté.

L’autre effet indésirable de la crème EMLA est le blanchiment de la peau par vasoconstriction au niveau de la zone d’application, deux à trois fois plus probable qu’avec un placébo (2 études, 123 patients : Risque Relatif : 2,63 ; IC 95% : 1,58 à 4,38).

En résumé, la crème EMLA atténue un peu plus la douleur provoquée par une ponction veineuse que l’absence de traitement ou un placébo, mais elle n’est pas plus efficace que l’ingestion d’eau sucrée ou de lait de mère (toutefois, il y a des non-répondeurs à ces petits moyens). Elle comporte un risque de méthémoglobinémie et de blanchiment de la peau. Pour mémoire, ces conclusions ne concernent que la ponction veineuse chez les enfants de moins de 3 mois. Les auteurs conseillent d’éviter l’utilisation systématique de la crème EMLA avant une ponction veineuse chez les nouveau-nés et de lui préférer un biberon d’eau sucrée ou une tétée.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Shahid S et coll. : Efficacy and safety of EMLA cream for pain control due to venipuncture in infants : a meta-analysis. Pediatrics 2019 ; 143(1) : e20181173

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Vos réactions (1)

  • Ponction veineuse < 3 mois

    Le 10 octobre 2019

    Les bonnes vieilles méthodes reviennent à la mode !

    Dr Roland Plumeau

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