Pneumopathie communautaire : une autre pièce du puzzle

La pneumopathie communautaire (PC) est la plus fréquente des infections responsables d’hospitalisations dans les pays occidentaux. Certains patients ont des terrains prédisposant à cette pathologie (bronchopneumopathie chronique obstructive, bronchectasies, déficits immunitaires) mais beaucoup de malades n’ont pas de facteurs de risque connus. 

La Mannose-Binding Lectin (MBL) est une enzyme sérique calcium-dépendante produite à la phase aiguë du sepsis, qui active la cascade du complément et l’opsonisation et la phagocytose des micro-organismes déclencheurs. On sait que les déficits en MBL sont associés à des infections respiratoires récurrentes à germes encapsulés. Ce déficit accroît le risque de bactériémie et la mortalité d’un épisode infectieux.

Le déficit en MBL n’est pas exceptionnel et est causé par des mutations nucléotidiques (single nucleotide polymorphism SNP) dans sa région codante ou dans le promoteur du gène. Le niveau de MBL est génétiquement déterminé, et 4 SNP sont à l’origine de la plupart des taux abaissés de MBL chez les homozygotes ou les porteurs de 2 mutations codantes différentes. Certains ont avancé qu’un des génotypes aboutissant à un taux abaissé de MBL était présent chez 15 % des sujets de beaucoup de cohortes, ce qui en ferait le déficit immunitaire primitif le plus courant.

Cette enquête prospective a tenté de déterminer si des polymorphismes de MBL sont associés à une susceptibilité plus grande aux PC en général, aux PC liées à S pneumoniae, H influenzae, Legionnella sp, et M pneumoniae, et aux coinfections virales (influenza A et B) et aux infections à Herpes simplex 1 en particulier. L’évolution clinique a été confrontée au type MBL des patients.

Tous les patients de plus de 18 ans pris en charge dans un centre hospitalier universitaire pour PC ont été inclus (à l’exception des hospitalisés récents et de ceux qui recevaient une corticothérapie). Les critères cliniques, radiologiques, et biologiques retenus pour poser le diagnostic de PC étaient rigoureux  et  les antécédents tabagiques ainsi que le score de Fine ont été relevés. Un prélèvement sanguin a été réalisé pour l’étude génétique. Les 223 contrôles ont été recrutés parmi les donneurs de sang issus de la même région que les sujets index.

Au total 199 patients index ont pu être étudiés, 123 hommes d’âge moyen 63 ans, 31 % de fumeurs. La cause de la PC a été trouvée dans 64 % des cas : pneumocoque (60 cas), Haemophilus (14), légionelloses (9), Mycoplasmes (9), staphylocoques (6), virus Influenza A et B (13), autres virus : 11 cas dont 10 infections à HSV1.

Dix patients sont décédés au cours de l’hospitalisation et 21 patients ont séjourné en réanimation. Une bactériémie a été notée dans 18 cas.

Les génotypes trouvés chez les malades et leurs contrôles avaient la même répartition. Les génotypes MBL étaient semblablement distribués chez les contrôles et chez les patients atteints de pneumococcie ou de pneumopathie à Haemophilus ; chez les malades sans pathogène identifié  (60 cas), on trouvait 17 % de génotypes codant pour un déficit en MBL, et 83 % codant pour un MBL quantitativement suffisant.

En cas d’infection virale, notamment à  virus influenza A et B, et avec certaines bactéries, le génotype « déficient » est apparu un peu plus fréquent mais on n’atteint pas le niveau de significativité, compte tenu de la petite taille de la cohorte. En revanche, la significativité est atteinte pour les infections dans la tranche d’âge inférieure à 55 ans chez les patients présentant une co-infection virale et bactérienne (44 % versus 15 %, OR=4,72, intervalle de confiance large en raison de la taille de la cohorte) et pour les malades présentant une PC où seul un virus a été identifié. On note en effet un plus grand nombre de MBL-génotype déficients dans le groupe avec des co-infections. Les génotypes MBL-suffisants étaient sur-représentés dans les cas d’infection à Legionnella et à mycoplasmes.

Aucun génotype n’était associé à l’état bactériémique, une surmortalité ou un taux élevé d’admission en réanimation.

Un des résultats étonnants de cette étude est le taux de « pneumopathie » à Herpès virus (maladie rarissime chez les patients considérés immunocompétents), retrouvée ici dans 9 cas, et particulièrement chez les génotypes MBL-déficients. Est-ce lié au critère diagnostique retenu (culture de frottis pharyngé) en l’absence d’autre germe auquel attribuer la pneumopathie, ou est-ce une réalité clinique ?

Certaines études ont pu démontrer un lien entre les SNPs et les PC, d’autres n’ont pas obtenu de résultats concluants. Les explications se trouvent dans la taille réduite des cohortes étudiées, leur caractère le plus souvent rétrospectif, et le fait que le génotypage n’y ait été fait que dans les cas les plus graves, pour certaines d’entre elles. L’analyse multivariée regroupant les données de 4 études sur ce thème a montré un odd ratio de 5,6 pour la mortalité liée à la pneumococcie pour les génotypes MBL-déficient, avec les réserves qu’on vient d’émettre. On note dans d’autres études une association entre le déficit en MBL et les infections à Staphylococcus aureus, dont on connaît le tropisme pour les terrains co-infectés par les virus, et le potentiel de résistance aux antibiotiques.

On regrette donc que cette étude soit encore une fois de petite taille et qu’on n’ait pas de résultat qui permette de faire progresser ces perspectives. On regrettera aussi que les taux de MBL des patients (taux très bas significatif si <0,5 microg/ml) ne soit pas précisé ce qui aurait permis de mieux définir le « profil » biologique des malades. De plus une supplémentation en MBL par perfusion peut être administrée dans les cas graves.

Cette enquête semble toutefois suggérer qu’il serait logique de vacciner contre le pneumocoque et les virus Influenzae, les patients génotypiquement MBL-déficients de tous âges, si leur réponse vaccinale est satisfaisante.

Cette étude nous fait en tous les cas réfléchir à l’incalculable nombre de types cellulaires et de molécules qui constituent notre immunité primaire. Doit-on trembler ou sourire à l’idée de se découvrir « immunodéficient » pour une raison ou une autre d’ici cinquante ans ?

Dr Isabelle Herry

Références
Endeman H et coll. : Mannose-binding lectin genotypes in suceptibility to community-acquired pneumonia. Chest 2008; 134; 1135-1140.
Wunderink R : Another piece of the community-acquired pneumonia puzzle. Editorial. Chest 2008; 134 : 1112-1113.

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