Polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrite et arthrite psoriasique : quelques nouveautés en 3 paragraphes...

Ces trois maladies rhumatismales affectent environ 1% de la population générale. Les douleurs et le handicap physique sont omniprésents et altèrent la qualité de vie des patients. En quelques années, l'arrivée d'agents biologiques inhibant le TNF alpha ou les cytokines IL-17, 12/23 ont révolutionné le traitement au point de pouvoir proposer aux malades le mot "rémission". Aujourd'hui on en est au "fine tuning" en matière de diagnostic et de traitement. Que faut-il retenir de l'ACR 2019 en lecture rapide pour ces 3 maladies?

Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), le débat porte toujours sur l'utilisation des corticoïdes. Le point interpellant est qu'une dose faible < 5 mg/j serait déjà à l'origine d'un risque accru d'infections (+20%) et ce indépendamment du traitement de fond administré. Toujours dans le traitement, la place des inhibiteurs de JAK dont l'upadacitinib et le filgotinib doit être précisée. Ce dernier en monothérapie ou associé au méthotrexate est comparé au méthotrexate seul chez les patients atteints de PR récente. La combinaison filgotinib + méthotrexate est supérieure en termes de réponses ACR 20/50/70. Une autre avancée intéressante est la recherche de marqueurs permettant de prédire le développement d'une polyarthrite rhumatoïde chez des personnes à risques. Une étude suggère que la signature protéique serait hautement prédictive.
 
Dans la spondyloarthrite, un anticorps anti-IL-17 comme le sécukinumab déjà utilisé dans le rhumatisme psoriasique fait l'objet d'une analyse en vraie vie sur le maintien thérapeutique à 12 mois. Sur 945 patients souffrant de spondyloarthrite axiale, le maintien thérapeutique est de 73% et meilleur chez les patients naïfs d'agents biologiques. Comme dans la polyarthrite rhumatoïde, les inhibiteurs de JAK font leur chemin. L'upadacitinib  est un traitement de fond ciblé synthétique inhibant JAK1. Dans SELECT-AXIS (1.187 patients souffrant de SA selon les critères de New-York), une réponse ASAS 40 est atteinte à S14 par 51,6% des patients versus 25,5% sous placebo (p < 0,001). Deux autres inhibiteurs de JAK (tofacitinib et filgotinib) ont aussi montré des résultats intéressants dans la spondylarthrite ankylosante.
 
Dans l'arthrite psoriasique, la question se pose de savoir si on peut arrêter un agent biologique chez un patient avec une maladie d'activité faible. Les données suggèrent que l'interruption thérapeutique est possible sans perte de chance par la suite en cas de reprise d'un traitement chez un patient qui rechute. De nouveaux joueurs entrent en scène comme le guselkumab dans l'étude Discover-2. Le taux de réponse ACR 20 est significativement meilleur à 24 semaines avec 63,7% sous guselkumab versus 32,9% sous placebo (p<0,001). Les critères secondaires tels que l'amélioration cutanée et les scores fonctionnels HAQ-DI et SF-36 sont également meilleurs sous guselkumab. Les premiers résultats avec le tildrakizumab apparaissent tout comme ceux de l'ixekizumab testé dans l'étude SPIRIT-P3 chez des patients en échec de traitements classiques. Près de 40% des patients ont une "minimal disease activity". L'arrêt du traitement ne compromet pas le futur. En cas de rechute, la reprise du traitement permet de retrouver une rémission.

Dr Claude Biéva

Référence
2019 American College of Rheumatology (ACR) / Association of Rheumatology Health Professionals (ARHP) Annual Meeting (Atlanta) : 8 – 13 novembre 2019.

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