Prise en charge actuelle des traumatismes du bas appareil urinaire

Ce travail, basé sur l’analyse de la littérature jusqu’en 2013, fait le point sur la conduite à tenir devant un traumatisme du bas appareil urinaire (TBAU) en excluant les plus fréquents d’entre eux, qui sont iatrogènes. 

L’étiologie essentielle des TBAU est représentée par les fractures du bassin, responsables de plaies vésicales (PV) et de l’urètre (PU) postérieur. L’urètre bulbaire est plutôt victime de chutes à califourchon, l’urètre pénien, des accidents du coït. Quant aux plaies par armes à feu, elles sont rares en pratique civile.

Les signes cliniques majeurs, en cas de lésion vésicale, sont une hématurie, une rétention d’urines, une défense abdominale ; en cas de lésion urétrale, une urétrorragie, une rétention ou un œdème labial ou scrotal.

La PV est affirmée par le scanner après remplissage vésical, qui renseigne aussi sur les lésions associées. Pour les PU, on a recours à l’urétrographie rétrograde, éventuellement différée en fonction de l’état hémodynamique, qui précise le siège et le caractère partiel ou complet de la rupture. L’urétroscopie peut lui être préférée si on soupçonne une plaie de l’urètre pénien, ou chez la femme.

Le traitement des PV extra-péritonéales peut être attentiste sous sonde à demeure sauf en cas d’implication du col vésical ou d’incrustation d’un fragment osseux dans la paroi vésicale. Le traitement des PV intra-péritonéales (l’uropéritoine menaçant de péritonite mortelle) oblige à les suturer. Enfin, la chirurgie s’impose aussi pour les plaies pénétrantes (bilan des lésions, débridement et réparation).

Les PU antérieur chez l’homme seront d’abord traitées par une dérivation des urines, l’urétroplastie étant réservée aux sténoses secondaires. Les PU pénien imposent une chirurgie immédiate pour réparer les corps caverneux, et l’urètre (suture ou anastomose selon le caractère incomplet ou non de la rupture).

Quant aux PU postérieur, le traitement immédiat comprend la mise en place d’un cathéter vésical si l’urètre ne peut être cathétérisé (parfois, il ne pourra l’être qu’à partir de la vessie).En cas de rupture complète, on pourra tenter le réalignement endoscopique des extrémités,  maintenu par une sonde, si la réparation idéale n’est pas possible. Une sténose ultérieure sera accessible, selon son importance, à l’urétrotomie interne ou à l’urétroplastie. En revanche, l’exploration chirurgicale immédiate est grevée du risque immédiat d’hémorragie incontrôlable et, tardif, d’incontinence et d’impuissance.

Ce réalignement peut être entrepris aussi dans les 2 premières semaines après l’accident (un cathéter suspubien ayant été placé en urgence).

Enfin, à distance (3 mois), on pourra entreprendre, soit une urétroplastie par anastomose simple ou par abord abdominopérinéal, soit, moins volontiers, une urétrotomie. Les PU chez la femme peuvent être réparées par voie rétro-pubienne ou trans-vaginale.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Lumen N et coll. : Review of the current management of lower urinary tract injuries by the European Association of Urology trauma guidelines panel. European Urology 2015 ; 67 : 925-929.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article