Prise en charge de l’infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST

P.Lancellotti, P.Morimont,
Service de soins intensifs cardiologiques,
Département de cardiologie,
CHU Sart Tilman, Liège.

 

La maladie cardiovasculaire est la cause la plus fréquente de morbi-mortalité dans notre pays. L’infarctus du myocarde en est une des manifestations les plus graves. La prise en charge de l’infarctus aigu du myocarde repose sur deux axes principaux: la rapidité d’intervention et la qualité de reperfusion du myocarde.

 

En bref

La rapidité de diagnostic d’un infarctus du myocarde conditionne celle de la mise en place d’une stratégie de reperfusion.
Le contrôle de la douleur et de l’anxiété est important pour réduire l’activation du système sympathique.
Si la PCI n’est pas possible endéans les 90 minutes et si la douleur remonte à moins de 12 heures, une fibrinolyse doit être effectuée en l’absence de contre-indications. Dans tous les autres cas, la PCI est recommandée.
La chirurgie est indiquée en cas d’impossibilité de réaliser la PCI ou d’échec de celle-ci.


Diagnostic clinique

Le patient décrit classiquement une histoire de douleur thoracique ayant duré plus de 20 minutes et ne répondant pas aux nitrés. La douleur est parfois légère, en particulier chez la personne âgée. La présentation peut être atypique avec dyspnée, asthénie et syncope; cependant, on observe souvent une activation du système nerveux autonome avec pâleur et sudations. Le tableau peut s’accompagner d’une hypotension ou d’une tension pincée, de même qu’un pouls irrégulier, lent ou rapide, un troisième bruit cardiaque et des râles de stase. Il arrive que l’infarctus du myocarde se présente d’emblée sous la forme d’un choc cardiogénique ou d’une mort subite dans près de 10% des cas (1,2,3,4)

Électrocardiogramme

À un stade précoce, l’électrocardiogramme peut-être normal: c’est pourquoi il doit être répété et comparé. On s’oriente rapidement vers une stratégie de reperfusion devant toute élévation du segment ST >= 1mm dans 2 dérivations adjacentes, de même qu’en présence d’un bloc de branche gauche nouveau ou présumé nouveau. Les dérivations V7-V8 peuvent être utiles pour le cas particulier de l’infarctus postérieur et les dérivations V3R-V4R pour l’atteinte du ventricule droit.

Biologie et échographie cardiaque

L’analyse des marqueurs sanguins de nécrose myocardique est effectuée systématiquement; toutefois, il ne faut pas attendre le résultat pour entamer le traitement de reperfusion (1,2). L’échographie cardiaque est utile pour l’évaluation d’un patient présentant une douleur thoracique; cependant, elle ne doit pas retarder la prise en charge. Des anomalies régionales de mouvement de la paroi myocardique se produisent juste après une occlusion coronaire mais bien avant la nécrose myocardique. L’échographie permet d’écarter rapidement d’autres causes de douleurs thoraciques telles que la dissection aortique, l’épanchement péricardique ou l’embolie pulmonaire massive (4).

Prise en charge: douleur, troubles respiratoires et anxiété

Le contrôle de la douleur et de l’anxiété est important pour réduire l’activation du système sympathique. Dans notre unité, l’oxygénation, par masque ou lunettes, est systématique pendant les 6 premières heures. Un support ventilatoire est indiqué en cas d’insuffisance respiratoire (évidence 1,C).
La douleur est traitée par l’administration de sulfate de morphine dosée à 4-8 mg, de dérivés nitrés et de bêta-bloquants en l’absence de contre-indications (1).
Les contre-indications à l’administration de dérivés nitrés comprennent l’infarctus du ventricule droit, l’usage de sildénafil < 24 heures et la pression artérielle systolique <= 90 mm Hg. Les contre-indications à l’administration de bêta-bloquants sont l’hypotension, la bradycardie, les blocs auriculoventriculaires du deuxième et troisième degré ainsi que le bronchospasme.
L’anxiété est délétère car elle active le système sympatique. Elle nécessite donc une prise en charge spécifique. Les anxiolytiques sont indiqués en phase aiguë (IIa,C). L’avantage de l’utilisation de la morphine pour la douleur est qu’elle possède également une importante activité anxiolytique. En situation aiguë, il est indispensable de rassurer le patient et les proches.

Restauration du flux coronaire et reperfusion myocardique

La restauration du flux coronaire peut être réalisée par fibrinolyse, angioplastie et chirurgie de pontage.

  

  Tableau 1.
Contre-indications au traitement fibrinolytique

  Fibrinolyse. S’il n’y a pas de possibilité d’angioplastie primaire (PCI) endéans les 90 minutes et si la douleur remonte à moins de 12 heures, la fibrinolyse est indiquée (évidence 1,A). La fibrinolyse est associée à des résultats comparables à la PCI lorsqu’elle est administrée dans les 3 heures du début des symptômes (1,2,3). Le tableau 1 reprend les contre-indications au traitement fibrinolytique. Les doses de fibrinolytiques sont détaillées dans le tableau 2 (5,6).
Tous les patients reçoivent aussi de l’aspirine et de l’héparine non fractionnée sous la forme d’un bolus de 60 U/kg (max 4 000 U) puis d’une perfusion continue à 12 U/kg/h (max 1 000 U/h). Avec la streptokinase, l’héparine n’est administrée que si le risque thrombo-embolique est majeur.
 

  Tableau 2.
Dosage et évaluation des fibrinolytiques


  Angioplastie (PCI). La PCI est l’option de choix si elle est possible dans les 90 minutes après le premier contact médical et si la douleur remonte à moins de 12 heures (évidence 1,A) (1,2,7). La législation impose l’expérience de l’opérateur et la disposition d’un centre de revascularisation chirurgicale.
Chez les patients traités avec des stents enrobés, et bien que le taux de resténose soit moindre, l’étude RAVEL montre une mortalité accrue et un taux d’infarctus plus élevé par rapport aux patients porteurs de stents métalliques (8). Cependant, selon l’étude BASKET, les stents enrobés semblent avantageux dans le cas des petits vaisseaux et sur les greffons veineux de pontages (9). Chez les patients traités par fibrinolyse ou arrivés tardivement, l’étude VIAMI révèle que le stenting précoce de l’artère responsable de l’infarctus est toujours bénéfique si la viabilité myocardique est démontrée (10).
La revascularisation est également indiquée en première intention dans le cas du choc cardiogénique chez un patient de moins de 75 ans ayant décrit une douleur endéans les 36 heures et présentant un état de choc depuis moins de 18 heures (évidence 1,A). En cas d’échec de la fibrinolyse, l’angioplastie de sauvetage (Rescue PCI) est indiquée dans les 12 heures de l’échec, caractérisé par une ischémie persistante symptomatique et une instabilité hémodynamique ou rythmique (1,2). L’angioplastie facilitée, c’est-à-dire l’administration d’un fibrinolytique avant le transfert vers le centre de PCI, n’a montré aucun bénéfice (11).

  Chirurgie de pontage. La chirurgie est indiquée en cas d’impossibilité de réaliser la PCI ou d’échec de celle-ci et en cas de rupture septale ou d’insuffisance mitrale aiguë (1,2,4,7).

 

En bref

Le traitement par bêta-bloquants, IEC ou sartans, doit être instauré à la phase aiguë.
L’abciximab a montré un bénéfice en matière de resténose s’il est administré avant ou pendant la mise en place d’un stent.
L’infarctus du ventricule droit et le patient diabétique constituent des cas particuliers.

 

Traitement à la phase aiguë

  Héparine. Les héparines de bas poids moléculaire sont équivalentes à l’héparine classique. L’avantage de l’héparine non fractionnée réside dans le monitoring du TCA lorsqu’elle est associée à une fibrinolyse ou à l’administration d’abciximab. Le traitement par héparine à dose anticoagulante n’est maintenu que pendant la phase aiguë. Toutefois, les cas particuliers de valve métallique et de fibrillation auriculaire nécessitent normalement la poursuite d’un anticoagulant oral en association avec l’acide acétylsalicylique ou le clopidogrel.

  Antiagrégants. Les antiagrégants utilisés à la phase aiguë sont les suivants:


L’acide acétylsalicylique est administré à la dose initiale de 500 mg par voie intraveineuse, suivie d’un relais per os de 75 à 160 mg/jour indéfiniment (1,2).
Le clopidogrel: la dose de charge recommandée est de 300 mg; elle est poursuivie par 75 mg/jour durant un mois en cas de pose d’un stent métallique, durant 3 mois pour un stent enrobé au sirolimus et 6 mois pour un stent au paclitascol (1,2).
- L’inhibiteur des glycoprotéines (GP) IIb/IIIa: dans le cas du STEMI avant ou lors de la procédure de PCI, l’administration d’abciximab est associée à un moindre taux de resténose du stent.9 Actuellement, le tirofiban et l’éptifibatide sont plutôt réservés à l’angor instable ou à l’infarctus sans sus-décalage du segment ST.
 
  Bêtabloquants. En l’absence de contre-indications, les bêta-bloquants sont introduits dès la phase aiguë (évidence 1,A). Les molécules cardiosélectives sont souvent préférées: bisoprolol, aténolol, métoprolol (1,2).

  Antagonistes calciques. En cas de contre-indication aux bêta-bloquants, le vérapamil ou le diltiazem peuvent être utilisés si la fonction ventriculaire gauche est normale et qu’il n’y a pas de troubles de la conduction AV (évidence III, C). Les dihydropyridines à action rapide sont à proscrire (1,2).

  Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et sartans. Les IEC ont prouvé leur efficacité sur les fonctions systolique et diastolique (évidence 1, A). Les sartans sont indiqués en cas d’intolérance aux IEC. Les IEC et les sartans préviennent également l’apparition de fibrillation auriculaire (1,2).

  Antagonistes de l’aldostérone. Un traitement par éplérénone est indiqué si la fraction d’éjection ventriculaire gauche est inférieure à 40 %, s’il n’y a pas d’insuffisance rénale et si le traitement par bêta-bloquant et IEC est maximal (évidence 1,A). Toutefois,
l’éplérénone n’est pas encore disponible en Belgique.

Cas particuliers

 

  Tableau 3.
Diagnostic et traitement de l’infarctus
du ventricule droit


Dans le traitement de prise en charge de l’infarctus, deux cas particuliers doivent retenir l’attention: l’infarctus du ventricule droit et le patient diabétique.
Le diagnostic d’infarctus du ventricule droit est important: en effet, la prise en charge de l’état de choc qui peut en résulter est radicalement différente de celle d’une dysfonction ventriculaire gauche. Le diagnostic et le traitement de l’infarctus du ventricule droit sont repris au tableau 3. Chez le patient diabétique, la fibrinolyse n’est pas contre-indiquée, même en cas de rétinopathie. Le traitement par bêtabloquant et IEC est plus que recommandé. Le contrôle glycémique strict réduit la mortalité à long terme (1,2).

 

En bref

À la phase aiguë, les complications mécaniques sont redoutables; elles justifient la surveillance intensive et nécessitent presque toujours la chirurgie. Généralement, les complications rythmiques à l’étage auriculaire sont spontanément résolutives; elles ne sont traitées que si elles sont responsables de décompensation et/ou d’instabilité hémodynamique.
À l’étage ventriculaire, les arythmies sont prévenues par les bêta-bloquants; toutefois, le risque de décès est nettement accru si les arythmies persistent.


Complications à la phase aiguë

À la phase aiguë, les complications mécaniques sont redoutables; elles justifient la surveillance intensive et nécessitent presque toujours la chirurgie.

Insuffisance cardiaque

L’évolution vers l’insuffisance cardiaque est signée par une dyspnée majorée, une tachycardie sinusale, un troisième bruit cardiaque et l’apparition de râles pulmonaires. Le patient en phase aiguë est monitorisé aux soins intensifs avec surveillance rythmique. La surcharge pulmonaire est évaluée par radiographie thoracique. L’échographie cardiaque est l’outil de choix pour évaluer l’étendue des lésions myocardiques et la présence de complications mécaniques.

Choc cardiogénique

Le choc cardiogénique est un état clinique d’hypoperfusion, caractérisé par une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg et une pression veineuse centrale supérieure à 20 mm Hg ou un index cardiaque inférieur à 1,8 litre/minute/m2. Il faut exclure les autres causes d’hypotension telles que l’hypovolémie, la réaction vasovagale, les perturbations électrolytiques ou les arythmies. Un support en amines inotropes et vasoactives est nécessaire. On recommande la mise en place d’un ballon de contre-pulsation intra-aortique.

Rupture de paroi libre

La rupture aiguë de paroi libre du ventricule gauche est presque  toujours mortelle; elle se manifeste par un collapsus cardiovasculaire avec dissociation électromécanique. Dans la rupture subaiguë, l’hémopéricarde s’installe plus progressivement. L’échographie permet de confirmer le diagnostic. En attendant la chirurgie, on pratique une péricardiosynthèse qui évite le collapsus cardiovasculaire.

Rupture septale

La rupture septale survient rapidement après l’infarctus; son incidence est de 1 à 2 %. L’échographie permet la localisation du shunt gauche/droite; le Doppler continu mesure la pression ventriculaire droite. Le ballon de contrepulsation intra-aortique constitue le traitement supportif le plus efficace.

Arythmie

La fibrillation auriculaire complique 15 à 20 % des infarctus du myocarde. Dans la plupart des cas, elle est spontanément résolutive. Si la fibrillation auriculaire est bien tolérée, aucun traitement n’est nécessaire. Par contre, si elle est rapide et responsable de décompensation cardiaque, il faut instaurer un traitement à l’aide d’amiodarone, de bêtabloquant ou de digoxine. La cardioversion électrique ne doit être effectuée qu’en cas d’instabilité hémodynamique.
Après un infarctus inférieur, la bradycardie sinusale et le bloc auriculoventriculaire du 2e degré de type 1 sont habituels. Ils peuvent parfois nécessiter l’administration d’atropine. En cas de non-réponse ou d’instabilité hémodynamique, une stimulation externe est placée. Les blocs du 2e degré de type II et du 3e degré persistants sont quant à eux des indications formelles de stimulation définitive.

 

En bref

À 6 semaines, on réalise une évaluation de manière à identifier les complications tardives.
Celles-ci consistent essentiellement en thrombus intraventiculaire, péricardite, arythmie ventriculaire, angor post-infarctus, ischémie récurrente ou évolution vers la décompensation cardiaque.


Phase tardive et évaluation

Le patient reste alité 12 à 24 heures; ensuite, le fauteuil est autorisé le premier jour et la déambulation le jour suivant dans les cas non compliqués.1,2 Toutefois, l’alitement est maintenu pendant 48 heures dans la plupart des unités de soins intensifs.
Après 6 semaines, une évaluation globale doit être effectuée. Elle consiste au minimum en un test d’effort pour la détection d’une ischémie myocardique résiduelle et en une échographie de repos pour déterminer l’étendue de la dysfonction cardiaque ou exclure la présence d’un thrombus associé ou non à un anévrisme.

Complications tardives

Les complications susceptibles de survenir à la phase tardive sont les suivantes:

  Thrombus intraventriculaire et embolie systémique. L’anticoagulation est instaurée par héparine de bas poids moléculaire puis par un anticoagulant oral pendant 3 à 6 mois.

  Péricardite. L’affection est marquée par un frottement péricardique et une douleur variant en fonction de la position et de la respiration du patient. Généralement, le traitement consiste en de hautes doses d’aspirine (3 x 1g/jour).

  Arythmies ventriculaires. À la phase tardive, les arythmies ventriculaires sont associées à un haut risque de décès. On administre des bêta-bloquants et éventuellement de l’amiodarone. La mise en place d’un défibrillateur est indiquée en cas de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire rapide plus de 2 jours après l’infarctus, sans relation avec une ischémie ou une récidive de nécrose. De même, un défibrillateur est implanté dans le cas d’une instabilité électrique clinique (TV non soutenue) ou inductible en électrophysiologie (FV ou TV soutenue), survenant plus d’un mois après un infarctus, avec une FE <40% et sans indication de revascularisation (1,2)

  Angor post-infarctus et ischémie récurrente. Ces situations nécessitent une investigation complémentaire. La scintigraphie et l’échographie de stress sont les techniques de choix pour la détection de myocarde menacé (viabilité, ischémie).12 La résonance magnétique nucléaire montre des résultats intéressants pour l’évaluation de la perfusion myocardique.

  Hypotension, décompensation cardiaque et arythmie maligne sont des éléments cliniques signifiant un haut risque. Une revascularisation peut être indiquée si l’imagerie met en évidence une ischémie et/ou de la viabilité et si le réseau coronarien est compatible avec une intervention.

 

En bref

La prévention secondaire comprend des mesures hygiénodiététiques et l’arrêt impératif du tabagisme.
L’inclusion du patient dans un programme de revalidation
cardiaque a prouvé son bénéfice en terme de morbidité et de
mortalité.


Prévention secondaire

Une stratégie de prévention secondaire est établie chez tous les patients.

  Dyslipidémie. En cas de dyslipidémie, on modifiera le comportement alimentaire et on introduira une statine dès le premier jour, de manière à atteindre un cholestérol-LDL en dessous de 100 mg/dl. Outre leur action sur le cholestérol, les statines ont un effet stabilisateur au niveau de la plaque athéromateuse. Si la réponse est insuffisante, l’association avec de l’ézétimibe peut être intéressante. L’hypertriglycéridémie sévère est traitée par fibrate ou acide nicotinique. La dyslipidémie mixte est traitée par association de fibrate et de statine, avec un suivi des CPK et des enzymes hépatiques. Le fibrate est administré le matin, la statine le soir.

  Tabac, poids et activité physique. L’arrêt du tabagisme est indispensable car il entraîne une réduction importante de la morbidité et de la mortalité.
Idéalement, le BMI doit être compris entre 18,5 et 25 kg/m2; le tour de taille doit être inférieur à 80 cm chez la femme et 94 cm chez l’homme.13
La revalidation cardiaque a pour objectifs d’améliorer la qualité de vie du patient et de favoriser la reprise du travail. En termes de morbi-mortalité, les études montrent des différences significatives chez les patients bénéficiant d’un programme de revalidation cardiaque (évidence IIa,C). L’inclusion du patient dans un groupe de revalidation a un impact psychologique favorable. D’une manière générale, l’exercice physique est conseillé en privilégiant les activités aérobies telles que la marche, la pratique du vélo, la natation et le jogging. On conseillera une activité physique d’une durée de 30 minutes par jour, trois fois par semaine, avec au préalable une évaluation par un test à l’effort.

  Hypertension et diabète. En matière de pression artérielle, l’objectif à atteindre est une pression artérielle inférieure à 140/90 mm Hg ou inférieure à 130/80 mm Hg chez le patient diabétique. Chez ce dernier, le contrôle glycémique est un facteur pronostic important. L’hémoglobine glyquée est maintenue en dessous de 7%.

  Thrombophilie. Chez le patient de moins de 45 ans, on effectuera systématiquement un bilan de coagulation avec dosage de l’homocystéine et des protéines C et S, surtout en l’absence de dyslipidémie sévère.

  Substitution post-ménopausique. La substitution post-ménopausique n’est pas recommandée; l’association estrogène-progestérone ne doit pas être prescrite en post-infarctus.

Le tableau 4 récapitule les différents aspects de prise en charge détaillés dans le présent article.

 

  Tableau 4.
Récapitulatif des traitements
de prise en charge de l’infarctus myocardique aigu


Références

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11. Singh KP, Roe MT. ASSENT-4 PCI: should facilitated percutaneous coronary intervention be used in clinical practice ?
Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006;3:420-1.
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Copyright © Medisurf, Patient Care, Avril 2007

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