Prise en charge des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes

E.GUIGNE, Paris,

Les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes sont dues à un processus de cicatrisation pathologique lié à production excessive de collagène, une augmentation du nombre des fibroblastes, une hypervascularisation et une inflammation prolongée. Elles sont la cause de problèmes esthétiques et fonctionnels (prurit, douleur) et affectent la qualité de vie.

Il est important de différencier les 2 types de cicatrices. Les cicatrices hypertrophiques ne s’étendent pas au-delà de la zone traumatisée initiale et elles ont une tendance à la régression spontanée. La particularité des chéloïdes est qu’elles s’étendent au-delà de la plaie initiale et n’ont aucune tendance à la régression spontanée. Les chéloïdes peuvent être post-traumatiques ou post chirurgicales, mais également spontanées. Elles sont plus fréquentes chez les patients de peau noire. La prise en charge des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes nécessite souvent des traitements combinés. Il a été démontré que la combinaison de plusieurs traitements dans la prise en charge des chéloïdes est plus efficace que l’utilisation d’une technique isolée (1). La prise en charge est plus difficile en cas de chéloïdes que de cicatrices hypertrophiques. Les cicatrices chéloïdes ont une tendance à la récidive (récidive estimée entre 50 et 100 % selon les études), et un entretien sur le résultat obtenu après un traitement est parfois nécessaire. Chez les patients à risque, c’està-dire ceux qui ont des antécédents de cicatrices chéloïdes, une prévention est nécessaire en cas de nouvelles cicatrices post chirurgicales.

Les injections intralésionnelles

Les corticoïdes retard sont injectés en première intention. De nombreuses études démontrent que les injections de corticoïdes améliorent l’aspect esthétique et fonctionnel de la cicatrice (prurit et douleur). Les corticoïdes agissent en inhibant la synthèse de collagène et de muco-polysaccharides ainsi qu’en augmentant l’activité de la collagénase (2) . Les injections sont faites de façon mensuelle, dans la cicatrice à l’aiguille (injection rétrotraçante) ou au dermojet. L’injection est souvent douloureuse et nécessite l’application de crème anesthésiante. La technique est importante, le produit doit atteindre le corps de la cicatrice. Une injection trop profonde peut induire une lipoatrophie (souvent régressive) et une injection trop superficielle, une atrophie épidermique qui peut être définitive. Le traitement est poursuivi jusqu’à l’aplatissement de la cicatrice. Les cicatrices hypertrophiques répondent en général rapidement aux injections et nécessitent peu de séances. Les cicatrices chéloïdes peuvent nécessiter des injections répétées pendant 6 mois à 1 an. Une étude a démontré des résultats significativement supérieurs lorsque les injections de corticoïdes retard sont associées aux injections de 5-FU(3) . Certaines études rapportent également l’efficacité d’injections de bléomycine ou d’interféron(3). Une amélioration des cicatrices hypertrophiques après injection de toxine botulique a également était rapportée dans quelques études, mais son efficacité manque encore de preuves (4).

La pressothérapie

C’est une compression mécanique permanente de la cicatrice afin de l’aplanir et de l’assouplir. C’est un complément au traitement efficace si celle-ci est bien réalisée. Elle doit toujours être associée, dans la mesure du possible, en complément aux autres traitements. C’est également le traitement préventif de première intention chez le patient à risque de cicatrisation pathologique. La compression se fait par pansement à effet de plaque (12 à 24 h/j pendant au moins 2 mois, ou gel de silicone (2 x/j pendant au moins 2 mois). Des clips d’oreilles sont utilisés en cas de chéloïdes des lobes d’oreille. Des vêtements compressifs et élastiques adaptés à la morphologie du patient sont nécessaires en cas de cicatrices étendues.

Les traitements par lasers et lampes

Le laser à colorant pulsé (LCP) est généralement utilisé en première intention sur les cicatrices hypertrophiques et naturellement hypervascularisées. Le traitement est toujours associé à la pressothérapie et aux injections de corticoïdes retard. Le laser est surtout utilisé en cas de cicatrices récentes car il n’est pas efficace sur les cicatrices anciennes avasculaires (5). Classiquement, on utilise de faibles fluences et des pulses courts. Plusieurs séances espacées d’1 mois sont nécessaires. Le LCP peut également être utilisé chez les patients à risque de cicatrices hypertrophiques dans les 15 jours suivant l’ablation des fils. La lumière pulsée couplée à un filtre vasculaire peut également apporter une amélioration significative après plusieurs séances espacées d’un mois (6). Des études comparatives démontrent une efficacité comparable à celle du LCP(7) . Des études récentes rapportent des résultats intéressants avec le laser Nd-yag 1 064 nm sur les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes. L’effet de ce laser, qui a l’avantage de pénétrer plus profondément que le LCP (8) , serait comparable à celui du LCP. Les lasers ablatifs Erbium présentent un intérêt dans certaines cicatrices hypertrophiques. Les lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs sont également utilisés pour réduire le tissu cicatriciel dans certaines cicatrices hypertrophiques. Ils agiraient en stimulant les métalloprotéinases, le rôle du TGF-βa également été étudié(9). Les lasers fractionnés peuvent être utilisés sur les cicatrices hypertrophiques aplanies par les traitements cités sus-nommés pour améliorer la structure de la cicatrice et optimiser le résultat. Ils sont particulièrement intéressants dans les cicatrices de brûlure. Des études récentes décrivent l’intérêt des lasers fractionnés pour faciliter la pénétration d’une suspension de corticoïdes par les micropuits transdermiques induits par le laser(10). Une étude récente du service de dermatologie de Nice rapporte leurs résultats avec le laser Erbium fractionné après application de dermocorticoïdes sous occlusion (11) . Concernant les LED, aucune étude ne prouve leur efficacité dans les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes.

La chirurgie

La révision chirurgicale seule est contre-indiquée en cas de cicatrice chéloïde, car elle débouche toujours sur une récidive avec aggravation de la cicatrice. Lorsqu’un traitement chirurgical est envisagé, il faut toujours l’associer à une autre technique visant à éviter la récidive : la pressothérapie, l’injection intralésionnelle de corticoïdes, la cryochirurgie, le laser ou la radiothérapie. L’exérèse doit être « intracicatricielle », c’est-à-dire dans la cicatrice sans déborder sur les berges.

La radiothérapie

La radiothérapie est effectuée par voie interne ou par curiethérapie intracicatricielle. Les doses d’irradiation sont faibles mais il ne faut pas négliger le risque de cancérisation à long terme sur une peau irradiée. La radiothérapie est souvent associée à un acte chirurgical de réduction(12) .

Quand faut-il commencer le traitement ?

La tendance actuelle est de débuter de plus en plus tôt. En prévention, juste après l’ablation des fils après une chirurgie chez les patients à risque, ou en curatif sur des cicatrices récentes sans attendre « la stabilisation de la cicatrice ». Lorsqu’on pratique un traitement préventif chez les patients à risque de cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes, on cherche plutôt un effet thermique qu’un effet vasculaire. On suppose qu’une augmentation de la température tissulaire induite par le laser va induire la production de protéines favorables à la cicatrisation.

Références

1. Del Toro D et al. Advances in scar management: prevention and management of hypertrophic scars and keloids. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2016 ; 24 (4) : 322-9.
2. Ledon JA et al. Intralesional treatment for keloids and hypertrophic scars: a review. Dermatol Surg 2013 ; 39 (12) : 1745-57.
3. Shav VV et al. 5-fluorouracil in the treatment of keloids and hypertrophic scars: a comprehensive review of the literature. Dermatol Ther 2016 ; 6 (2) : 169-83.
4. Xiao Z et al. Treatment of hypertrophic scars with intralesional botulinum toxin type A injections: a preliminary report. Aesthetic Plast Surg 2009 ; 33 (3) : 409-12.
5. Jin R et al. Laser therapy for prevention and treatment of pathologic excessive scars. Plast Reconstr Surg 2013 ; 132 : 174-58.
6. Kim DY et al. Efficacy of IPL device combined with intralesional corticosteroid injection for the treatment of keloids and hypertrophic scars with regards to the recovery of skin barrier function: A pilot study. J Dermatolog Treat 2015 ; 26 : 481- 4.
7. Bellew SG et al. Comparison of intense pulsed light to 595-nm long-pulsec dye laser for treatment of hypertrophic surgical scars: a pilot study. J Drugs Dermatol 2005 ; 4 (4) : 448-52.
8. Al-Mohamady AE et al. Pulsed dye laser versus long-pulsed Nd:yag laser in the treatment of hypertrophic scars and keloid: a comparative randomized splitscar trial. J Cosmet Laser Ther 2016 ; Mar 8 : 1-5.
9. Azzam OA et al. Treatment of hypertrophic scars and keloids by fractional carbon dioxide laser: a clinical, histological, and immunohistochemical study. Laser Med Sci 2016 ; 31 : 9-18.
10. Waibel JS et al. Treatment of hypertrophic scars using laser and laser assisted corticosteroid delivery. Laser Surg Med 2013 ; 45 : 135-40.
11. Cavalié M et al. Treatment of keloids with laser-assisted topical steroid delivery: a retrospective study of 23 cases. Dermatol Ther 2015 ; 28 : 74-8.
12. Kim K et al.Radiation therapy following total keloidectomy: a retrospective study over 11 years. Arch Plast Surg 2015 ; 42 : 588-95

Copyright © Len medical, Dermatologie pratique, décembre 2018

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