Prise en charge non médicamenteuse de l’insomnie : quelles recommandations ?

Si l’American College of Physicians a émis des recommandations sur l’insomnie en 2016 et l’European Sleep Research Society en 2017, aucune recommandation nationale n’avait encore été publiée à ce jour. D’où la démarche de la Société Française de Recherche et médecine du Sommeil et de la Société de Pneumologie de Langue Française qui se sont unies pour émettre des recommandations nationales dont la publication est prévue courant de 2020. Zoom sur les points essentiels de ces recommandations sur « la prise en charge non pharmacologique de l’insomnie ». qui ont été présentées en avant-première au Congrès du Sommeil lors de l’intervention du Dr Sylvie Royant-Parola (Necker-Enfants malades).

« Le sommeil est un comportement compliqué, a-t-elle notamment rappelé, et qui implique des besoins et des rythmes (‘ce qu’il faudrait faire’), des obligations familiales et un rythme de travail (‘ce que l’on peut faire’) et une vie sociale comportant loisirs et plaisir (‘ce que l’on a envie de faire’) de telle sorte qu’au quotidien il sera un compromis entre besoin, environnement, obligations, plaisir… ». Le sommeil peut par ailleurs être modifié par certaines attitudes perturbantes, notamment chez ceux qui n’arrivent pas à arrêter le soir (‘encore 5 minutes…’), ou par les mauvaises habitudes de la journée (alcool, café, tabac, sédentarité), les activités sur écran, les notifications du portable, la lumière des appareils électroniques et chargeurs, la télévision dans la chambre, ou le conjoint (qui se couche sans s’occuper de ce que veut faire l’autre et le gêne). A tous ces facteurs s’ajoutent les irrégularités des horaires avec ce que l’on appelle « le jet-lag social » comportant un coucher et un lever très tardifs le week-end qui peuvent créer des troubles du sommeil en soi.

Plusieurs appareils connectés ont été développés pour évaluer le sommeil. Utiles dans certaines circonstances, ils surestiment cependant souvent le temps de sommeil et sous-estiment les réveils à des degrés divers. De plus, ils ne disposent encore que d’études sur de petits échantillons. Ce qui explique qu’aucune recommandation n’ait été faite à ce propos.

Restriction du temps au lit et contrôle du stimulus

L’hygiène du sommeil reste un élément indispensable pour retrouver un bon sommeil (mais insuffisant pour rétablir le sommeil). Il faut avant tout modifier les comportements et pour cela disposer de leviers permettant de changer d’attitude. Deux approches essentielles sont recommandées : d’une part, « la restriction du temps passé au lit » (en retardant l’heure du coucher de manière à ne se coucher que pour dormir, en maintenant une heure de lever régulière et en ne faisant pas de sieste pendant la journée), et d’autre part, « le contrôle du stimulus » qui est un processus de conditionnement pour recréer l’association lit/sommeil et qui implique notamment de se lever dès qu’on est réveillé et de ne pas rester au lit le matin.

La restriction du temps passé au lit permet une amélioration de la latence d’endormissement, une réduction des éveils et une amélioration de la qualité du sommeil, sans pour autant modifier la durée totale du sommeil. Il n’existe que très peu d’études par actimétrie ou polysomnographie (PSG) sur l’efficacité de cette technique (qui entraîne une somnolence diurne au début) car elle a été très vite associée aux techniques cognitivo-comportementales (TCC). Le contrôle du stimulus est aussi associé aux TCC, les deux approches ayant reçu un grade A de recommandation.

Neurofeedback et biofeedback

Les méthodes de neurofeedback et de biofeedback sont basées sur des techniques de conditionnement opérant, avec entraînement et apprentissage de la régulation d’une fonction physiologique en fonction de la visualisation d’un signal (EMG, EEG, rythme cardiaque). Elles ont reçu un grade C dans les recommandations en association aux TCC et ne sont pas recommandées isolément.

L’activité physique en adjuvant

L’activité physique, recommandée en association aux TCC, agit sur les rythmes circadiens en augmentant leur amplitude et renforçant leur synchronisation. Elle renforce aussi la thermolyse nocturne et améliore la régulation vagale et le contrôle sympathique (et donc le sommeil et l’humeur), diminue la sévérité des apnées du sommeil et du syndrome des jambes sans repos, exerce un effet antidépresseur et réduit l’anxiété. Dans ce contexte, l’activité physique est recommandée entre 4 et 8 heures avant le coucher et demande à être régulière (4 jours/semaine) aux mêmes horaires et cumulée à une activité physique plus importante durant la journée (marche rapide lors des déplacements) tout en privilégiant une activité de cardio-training. Il faut éviter de pratiquer une activité physique à un horaire trop tardif en soirée car elle entraine un retard de l’endormissement et une diminution de la qualité du sommeil, mais la répétition de l’entrainement le soir diminue ces effets et représente une alternative lorsqu’un autre horaire est impossible.

Quelle place pour la lumière ?

La lumière naturelle et la luminothérapie synchronisent les rythmes circadiens et augmentent l’amplitude circadienne. Elles ont un effet antidépresseur et agissent sur l’insomnie en cas de désorganisation circadienne. Mais il ne faut pas oublier les effets négatifs des écrans (retard à l’endormissement, fractionnement du sommeil, impact cognitif et somnolence diurne). La recommandation est dès lors de favoriser l’exposition à la lumière naturelle le jour, de diminuer les lumières fortes le soir, notamment les écrans une à 2 heures avant le coucher, et d’utiliser des filtres optiques pour les activités devant écran en soirée.

Et les techniques digitales ?

Les techniques digitales appelées à modifier les comportements (TCCi), soit en support/complément d’une TCC classique, soit avec contact d’un thérapeute, soit avec une prise en charge de type « algorithme », améliorent les items de l’insomnie plus que dans les groupes témoins, mais de manière moindre que les TCC classiques. A noter que les résultats de ces techniques sont meilleurs dans les dernières publications probablement parce que ces techniques sont de plus en plus élaborées.

Au total

Les outils connectés (bracelets, capteurs) ne sont pas encore suffisamment performants pour remplacer l’agenda du sommeil qui reste la référence.

Les programmes de TCC comportant au moins une restriction du temps passé au lit et/ou le contrôle du stimulus sont recommandés (grade A). Les thérapies en ligne accessibles en français sont une alternative possible en l’absence d’autres possibilités (avis d’experts). Les traitements adjuvants sont de plusieurs ordres : activité physique (recommandée), biofeedback ou neurofeedback (grade C), hygiène lumineuse (avis d’experts) en renforçant l’exposition à la lumière naturelle pendant la journée et en diminuant l’exposition à l’éclairage artificiel et aux écrans avant le coucher et pendant la nuit.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Royant-Parola S. Conférence de consensus : Insomnie. Prise en charge non médicamenteuse. Le Congrès du Sommeil (Lille) : 21-23 novembre 2019.

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