Prise en charge obstétricale de l’accouchement par le siège

Pr M.TEMMERMAN*
Dr I.DELBAERE**

* Chef du Département d’Obstétrique de l'Université de Gand.
** Attachée en tant que sage-femme et doctorante à l’Université de Gand.

 

En 2000, il a été démontré que les complications périnatales étaient moins nombreuses après une césarienne élective qu’après un accouchement vaginal en cas de présentation par le siège.
Ce constat a eu d’énormes conséquences pour la pratique clinique: l’accouchement d’un siège par voie vaginale a pour ainsi dire été abandonné, donnant lieu à une importante augmentation du nombre de césariennes primaires. On considère qu’il s’agit là d’une évolution défavorable, en partie parce que l’expérience en matière d’accompagnement de l’accouchement d’un siège par voie vaginale se perd.

La présentation par le siège est fréquente jusqu’à 24 semaines de grossesse (33%). Ensuite, la liberté de mouvement du fœtus diminue. En fin de grossesse, la grande majorité des bébés adoptent la position la plus confortable; dans un environnement intra-utérin normal, il s’agit de la présentation céphalique (1). Seulement 3 à 4% des fœtus à terme se présentent par le siège. En Flandre, cela représente quand même quelque 3 000 accouchements par an (2).
La majorité (65%) des présentations par le siège sont des sièges incomplets: les jambes du fœtus sont dans ce cas relevées le long du corps et les genoux sont étendus. Dans un cas sur dix, il s’agit d’un siège complet: les genoux sont fléchis et le fœtus est en quelque sorte dans la position du Bouddha. La présentation par les pieds représente un quart des présentations par le siège: un pied est en avant ou les deux.

Étiologie

La présentation par le siège en fin de grossesse n’a pas nécessairement de cause sous-jacente. Toutefois, le siège est plus souvent associé à un oligohydramnios ou à des anomalies congénitales chez l’enfant (3). Une anomalie de l’utérus peut également être à l’origine de la présentation anormale du fœtus, tout comme une tumeur praevia ou un placenta praevia (1).

Risques

Selon un certain nombre d’études, l’enfant court plus de risques en cas de présentation par le siège qu’en cas de présentation céphalique. L’enfant présente plus souvent une asphyxie et des traumatismes obstétricaux après un accouchement compliqué. La mortalité péri-partum est plus élevée (1). Cependant, les complications péri-partum ne semblent avoir aucune influence sur le développement de l’enfant (4).

 

En bref
En 2000, la Term Breech Trial a montré qu’une césarienne élective était préférable à un accouchement vaginal en cas de présentation par le siège. Bien que l’étude ait été largement critiquée, la recommandation d’éviter l’accouchement d’un siège par voie vaginale a été rapidement adoptée en pratique clinique, avec pour conséquence une importante augmentation du nombre de césariennes primaires.

La Term Breech Trial

Un certain nombre d’études publiées avant 2000 montraient qu’une césarienne élective donnait en général de meilleurs résultats qu’un accouchement vaginal en cas de présentation par le siège. Toutefois, ces études n’étaient pas randomisées. Les critères de sélection n’étaient pas toujours uniformes. Ainsi, les présentations par les pieds étaient parfois incluses; dans ce cas, le risque lors d’une épreuve de travail est plus élevé qu’en cas de siège incomplet. En outre, il a été suggéré que les médecins manquaient peut-être d’expérience pratique de l’accouchement par le siège. Enfin, la taille de l’échantillon était très limitée dans ces études (5).
Avec la Term Breech Trial, Hannah et al. ont voulu éliminer ces formes de biais. Les chercheurs ont conçu une étude prospective multicentrique randomisée. Ils garantissaient qu’un clinicien expérimenté serait présent lors de l’accouchement. Les patientes étaient éligibles pour participer à cette étude si elles étaient enceintes de 38 semaines ou plus, s’il s’agissait d’un siège complet ou incomplet et s’il n’y avait pas d’autre raison de pratiquer une césarienne. Les patientes disposées à participer à l’étude ont été randomisées en deux groupes: un groupe «césarienne élective» et un groupe «accouchement vaginal». Sur la base de ces critères, 2 088 femmes ont pu être incluses.
Cette étude a elle aussi montré qu’une césarienne élective était préférable à un accouchement vaginal. Si les complications maternelles étaient comparables dans les deux groupes, les nouveau-nés du groupe «césarienne élective» avaient moins de scores d’Apgar bas, ainsi qu’un besoin moindre d’intubation et de ventilation au cours du post-partum immédiat; la mortalité périnatale était également moindre (5).

Conséquence

L’étude d’Hannah et al. a fait l’objet de nombreuses critiques, entre autres à cause de certains aspects méthodologiques. Ainsi, la détermination du number needed to treat (NNT) était inhabituelle (6). Pourtant, la recommandation de ne plus faire de place à l’accouchement d’un siège par voie vaginale a été rapidement adoptée en pratique clinique (7). Après 2000, on a observé en Flandre une importante augmentation du nombre de césariennes primaires en cas de présentation par le siège (2). Dès lors, les jeunes obstétriciens ont moins d’expérience pratique de l’accouchement d’un siège par voie vaginale. Cela peut donner lieu à des problèmes en cas de travail inattendu en présentation par le siège ou lorsque le second jumeau se présente par le siège (8).

 

En bref
Une étude récente a montré que l’accouchement d’un siège par voie vaginale ne doit pas être exclu par définition. Il est important de procéder à une sélection adéquate des patientes candidates à un accouchement vaginal. L’accouchement par césarienne est plus sûr pour l’enfant mais moins favorable, à court et à long terme, pour la mère.

Études ultérieures

Une étude franco-belge a comparé l’issue de la césarienne élective à celle de l’accouchement vaginal chez 8 105 patientes. Dans le groupe «accouchement vaginal», on a observé plus de scores d’Apgar bas et un besoin d’intubation plus important. Cependant, il n’y avait aucune différence significative entre les deux groupes sur les plans de la morbidité et de la mortalité néonatales (7). D’après cette étude, il est important de procéder préalablement à une sélection adéquate des patientes candidates à un accouchement vaginal.
En général, l’accouchement par césarienne est plus sûr pour l’enfant. Pour la mère par contre, ce mode d’accouchement est moins favorable, à court et à long terme, en raison du risque obstétrical majoré chez les femmes dont l’utérus est cicatriciel (7). Pour chaque enfant potentiellement sauvé grâce à la césarienne, la mère court un risque de rupture utérine lors d’une grossesse suivante. Une étude néerlandaise a calculé que le nombre de césariennes électives a augmenté de 8 500 suite à la Term Breech Trial. Cela s’est soldé par 19 décès périnataux en moins mais aussi 4 décès maternels en plus (1).

 

En bref
En cas de présentation par le siège, une version externe peut être réalisée. Elle doit avoir lieu selon une procédure bien définie, de préférence après 37 semaines de grossesse.

Version externe

À partir de 34 semaines d’aménorrhée, on peut envisager une version externe en cas de présentation par le siège. Une revue Cochrane a montré que les tentatives précoces de version ont une influence sur l’incidence de la présentation par le siège à terme et sur l’incidence des césariennes primaires (9). La procédure comporte certains risques mais ils sont négligeables par rapport aux risques associés à un accouchement par le siège pour l’enfant ou à une césarienne pour la mère (10).

Dans l’étude de Collins et al. (2007), 44% des tentatives de version ont été couronnées de succès (357 sur 805 tentatives). Environ 3% des sièges initiaux se trouvaient à nouveau dans cette position au moment de l’accouchement. Il y a eu décollement du placenta dans 0,1% des cas, des scores d’Apgar <7 cinq minutes après l’accouchement dans 0,3% des cas et un pH artériel <7,05 au moment de la naissance dans 1,8% des cas (11).

Contre-indications

La version externe est contre-indiquée en cas d’oligohydramnios, de PPROM (preterm premature rupture of outer membranes), de placenta praevia ou de saignements au cours du 3e trimestre. En cas de grossesse multiple ou d’anomalies fœtales, il est également préférable de ne pas pratiquer de version externe. L’obésité morbide, le diabète ou l’hypertension sont considérés comme des contre-indications relatives; il en va de même pour l’utérus cicatriciel, la macrosomie ou un siège engagé (11). Pour éviter une éventuelle naissance prématurée en cas de complications après version externe, il est conseillé de postposer la tentative de version externe jusqu’à 37 semaines au moins.

Procédure

Avant de procéder à la version externe, il convient de réaliser une échographie pour confirmer le diagnostic. Il est conseillé d’évaluer le bien-être du foetus et l’activité utérine avant et après la procédure, à l’aide de  la cardiotocographie (CTG).
Une revue Cochrane a conclu que la mise en œuvre d’une tocolyse pendant la procédure pouvait contribuer au succès de celle-ci (12). Il est donc recommandé de prévoir une perfusion IV avec un tocolytique. La version aura de préférence lieu en salle d’accouchement, avec un anesthésiste en stand-by.
Lors de la procédure, la patiente est placée en décubitus latéral modéré, hanches et genoux fléchis, en fonction de la direction dans laquelle la version aura lieu. Le siège est d’abord dégagé du bassin puis tourné. Il est conseillé, pendant la procédure, de surveiller régulièrement les bruits cardiaques du fœtus.
En cas de bradycardie fœtale persistante ou en cas de douleurs intenses, la procédure doit être abandonnée.
Après une version réussie et un tracé CTG favorable d’au moins 30 minutes, la patiente peut rentrer chez elle. Si la mère est Rh-, il est conseillé d’administrer des immunoglobulines IM.

 

En bref
L’accouchement d’un siège par voie vaginale est déconseillé s’il y a d’autres indications de césarienne ou si la patiente a déjà subi une césarienne. Il peut y avoir une disproportion fœto-pelvienne qui justifie de passer à la césarienne. Pendant l’accouchement d’un siège par voie vaginale, il est conseillé de ne pas intervenir avant que le tronc soit dégagé jusqu’aux omoplates.

 

En haut, de gauche à droite figure A, B et C. A. Mobilisation du coccyx B. Rotation manuelle vers l’avant à l’aide des deux mains. La première main pousse le coccyx, la seconde main guide le vertex. C. Exécution du rouleau vers l’avant. En bas figure D :  Rouleau vers l’arrière

 

L’accouchement du siège

Certaines femmes choisissent d’accoucher par voie vaginale de leur bébé qui se présente par le siège. L’accouchement par voie vaginale est déconseillé lorsqu’il y a d’autres indications de césarienne (placenta praevia, bassin étroit par exemple) ou lorsque la patiente a déjà subi une césarienne. On préférera également la césarienne primaire en cas de présentation par les pieds ou d’hyperextension de la nuque du fœtus. Le poids de naissance estimé ne peut pas être supérieur à 3 800 grammes et inférieur à 2 500 grammes. L’adage «siège+‘quelque chose’= césarienne» est une directive utile en matière de prise en charge de l’accouchement d’un siège. «Quelque chose» peut être l’un des éléments mentionnés plus haut mais aussi la non-progression du travail, le non-engagement de la partie par laquelle l’enfant se présente ou des anomalies du partogramme. Enfin, il est absolument indispensable de disposer d’un personnel suffisamment expérimenté et de tout l’équipement nécessaire pour réaliser une césarienne en urgence le cas échéant (8).

Prise en charge intra-partum

L’induction du travail est autorisée si nécessaire. Bien que tout le monde ne partage pas cet avis, l’optimalisation n’est pas recommandée par le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Si le travail ne progresse pas comme il se doit, il faut envisager la possibilité d’une disproportion fœto-pelvienne et il est préférable de passer à une césarienne. Tant que le travail progresse, on laisse les membranes intactes. Une analgésie épidurale peut être prévue, en fonction du choix de la patiente. Il est conseillé de surveiller en continu les bruits cardiaques fœtaux à l’aide d’un Doptone ou d’une CTG (1).
La manipulation précoce en cas d’accouchement d’un siège par voie vaginale pouvant donner lieu à une hyperextension de la tête ou à l’extension des bras, il est conseillé de ne pas intervenir jusqu’à ce que le tronc soit dégagé jusqu’à hauteur des omoplates (1). Ensuite, on peut effectuer la manœuvre de Bracht. Le tronc et les jambes sont saisis des deux mains et lors d’une contraction d’expulsion, on exerce en douceur une traction vers le bas. L’enfant est déposé sur le ventre de sa mère d’un mouvement de rotation souple.
Si les bras ne sortent pas facilement, ils peuvent être extraits manuellement ou on peut effectuer une manœuvre de Lovset. Les bras sont alors sortis par rotation et traction de l’enfant vers le bas (1).
En cas de problème pour la sortie de la tête, on peut en favoriser la flexion en exerçant une pression suprapubienne. On peut en plus effectuer une manœuvre de Mauriceau-Smellie-Veit. La tête est amenée en flexion maximale en introduisant l’index dans la bouche du bébé ou en appuyant doucement juste sous les orbites. L’autre main entoure la nuque de l’enfant, ce qui permet de pratiquer prudemment une rotation antérieure. Pour extraire la tête dernière, il est important de toujours avoir un forceps à portée de main, de préférence un forceps de Piper.

 

En bref
En cas de siège prématuré, il n’est pas nécessaire de procéder systématiquement à une césarienne élective. Chaque cas doit être examiné et discuté individuellement. En cas de grossesse gémellaire, si le premier fœtus est en présentation par le siège et le deuxième en présentation céphalique, on opte généralement pour une césarienne primaire.

Prise en charge du siège prématuré

Il existe une controverse concernant l’accouchement par voie vaginale d’un siège à moins de 37 semaines d’aménorrhée. Cependant, il n’est pas nécessaire de réaliser systématiquement une césarienne élective. Chaque cas doit être examiné et discuté individuellement avec la patiente et son partenaire.
En cas de siège prématuré, le tronc peut se coincer dans un col incomplètement dilaté. Dans ce cas, des incisions latérales dans le col peuvent apporter une solution et permettre l’extraction de la tête dernière (1).

Prise en charge du siège en cas de grossesse gémellaire

Si, lors d’une grossesse gémellaire, il y a présentation par le siège du premier fœtus et présentation céphalique du deuxième, on opte généralement pour une césarienne primaire. Cette situation concerne environ 1 accouchement gémellaire sur 800. Pendant l’accouchement, il est théoriquement possible que les deux bébés s’accrochent par le menton (locked twins). Toutefois, cette complication est beaucoup plus rare qu’on le pense (1).

Conclusion

Dans les cas correctement sélectionnés et moyennant la présence d’un personnel expérimenté, l’accouchement par voie vaginale, à l’issue d’une grossesse unifœtale, d’un bébé à terme qui se présente par le siège reste une option acceptable. L’accouchement d’un siège par voie vaginale comporte un peu plus de risques pour le nouveau-né mais avec l’augmentation du nombre de césariennes, on peut s’attendre à une augmentation des complications maternelles.
Il est nécessaire que l’obstétricien observe et assiste régulièrement des accouchements de sièges par voie vaginale afin d’entretenir son expérience pratique. Cette expérience pratique est par exemple requise pour un travail évoluant très rapidement qui ne laisse pas le temps de passer à la césarienne.
Le vieil adage «siège+‘quelque chose’= césarienne» reste toujours d’actualité.

Références

1.Hofmeyr GJ, et al. The management of breech presentation. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2006;guideline N°20b.
2.Cammu H, et al. Perinatale activiteiten in Vlaanderen. Jaarrapport, SPE 2005.
3.van Loon AJ. Richtlijn: stuitligging. NVOG 2001;07.
4.Eide MG, et al. Breech Delivery and Intelligence: A Population-Based Study of 8,738 Breech Infants. Obstet Gynecol 2005;105:4-11.
5.Hannah ME, et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial.
Lancet 2000;356:1375.
6.Lumley J. Any room left for disagreement about assisting breech births at term? The Lancet 2000;356:1368-69.
7.Goffinet F, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am.J.Obstet.Gynecol. 2006;194:1002-11.
8.Hofmeyr GJ, et al. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;3.
9.Hutton EK, et al. External cephalic version for breechpresentation before term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Art. No.: CD000084. DOI: 10.1002/14651858.CD000084.pub2.
10.Collins S, et al. The complications of external cephalic version: results from 805 consecutive attempts. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007;114:636-38.
11.Adashi EY, et al. Infertility therapy-associated multiple pregnancies (births): an ongoing epidemic. Reprod.Biomed.Online 2003;7:515-42.
12.Hofmeyr GJ, et al. Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Art. No: CD000184. DOI: 10.1002/14651858.CD000184.pub2.