PRODIGE 23 : quels résultats quand on renforce le traitement néoadjuvant d’un cancer du rectum ?

Depuis une vingtaine d’années, la chimiothérapie suivie par une résection mésorectale totale (RMT) est le traitement de référence pour le cancer du rectum. Aucun essai thérapeutique n’a permis ensuite d’améliorer la survie globale ou sans métastase alors que l’on sait que 25-30% des patients en développeront plus tard. De plus, cette approche « chimiothérapie adjuvante avec résection mésorectale totale » a une faisabilité et une observance relativement pauvres.

Ce constat a conduit des chercheurs Français à proposer une approche TNT (Total Neoadjuvant Therapy) à savoir : une chimiothérapie néoadjuvante à base de mFOLFIRINOX (également efficace dans le traitement du cancer colorectal métastatique) avant radio chimiothérapie dans le traitement du cancer rectal. Cette approche TNT a déjà montré dans les études randomisées une meilleure observance et semble être mieux tolérée, mais aucun avantage en survie n’avait pu être démontré, probablement pour des raisons d’effectif.

PRODIGE 23 est une étude randomisée multicentrique de phase III sponsorisée par Unicancer se penchant sur l’intérêt d’une chimiothérapie néoadjuvante par mFOLFIRINOX chez 461 patients en bon état général (PS : 0-1), âgés de 18 à 75 ans et atteints d’un adénocarcinome rectal T3 à risque ou T4 en IRM. Au total, 231 patients (bras contrôle) ont reçu un traitement classique à base de radio chimiothérapie préopératoire pendant 5 semaines (total de 50 Gy + capécitabine 1600mg/m²/j 5 jours sur 7) suivie d’une résection mésorectale totale 7 semaines plus tard puis, au choix, 12 cycles de mFOLFIRINOX ou 8 cycles de capécitabine. Dans le deuxième groupe étudié (bras TNT), 230 patients ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante à base de mFOLFIRINOX (6 cycles) suivie du même protocole de radio chimiothérapie + résection mésorectale totale et enfin, au choix, 6 cycles de mFOLFIRINOX ou 4 cycles de capécitabine. L’objectif principal de l’étude était la SSP à 3 ans.

Bonne tolérance et amélioration de la SSP à 3 ans

Dans leur présentation des résultats finaux de l’étude, les auteurs mettent d’abord en avant la bonne tolérance du mFOLFIRINOX avec 92% des patients ayant reçu l’ensemble des cycles prévus. Les effets indésirables les plus fréquents étant hématologiques et digestifs. De plus, l’approche TNT n’a pas réduit les capacités des traitements ultérieurs : la radio chimiothérapie a en effet pu être réalisée chez 94,8 % (contre 98,7 % dans le bras contrôle) et la capécitabine a été arrêtée dans 8,3 % des cas dans le bras TNT (contre 3,1 % dans le groupe contrôle).

A l’issue de ce traitement néoadjuvant, la pièce opératoire a plus souvent régressé (27,8 % ypT0N0 dans le bras TNT contre 12,1 % dans le bras contrôle, p<0,001) avec moins d’effets secondaires de grade 3-4. Quoi qu’il en soit, le résultat le plus marquant a été l’amélioration de la SSP à 3 ans (HR 0,69, p = 0,034) avec pour facteurs pronostiques, outre la TNT, la localisation de la tumeur et le stade en IRM.

La survie sans métastase à 3 ans a également été améliorée de manière significative dans le bras TNT (78,8 % contre 71,7 % pour le groupe contrôle, HR=0,64, p=0,017). Les données de survie globale ne sont pas encore mûres mais 54,2 % des patients avec métastases sont toujours en vie au moment de l’analyse. De plus, la qualité de vie des patients au cours du temps a été légèrement meilleure dans le groupe TNT avec moins de troubles érectiles signifiant une meilleure préservation nerveuse. Ces résultats permettent à Thierry Conroy de conclure que « la stratégie TNT devient un standard en cas de volumineux adénocarcinomes du rectum (T3+/T4) ».

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Conroy T et coll. : Total neoadjuvant therapy with mFOLFIRINOX versus preoperative chemoradiation in patients with locally advanced rectal cancer: Final results of PRODIGE 23 phase III trial, a UNICANCER GI trial. Congrès annuel de la Société Américaine d’Oncologie Clinique (virtuel) : 29-31 mai 2020.

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