Pronostic des myocardites: apport contrasté des variables dérivées de l’IRM cardiaque

Les myocardites sont d’un grand polymorphisme clinique et échographique et leurs mécanismes pathogéniques intimes sont encore imparfaitement connus. De ce fait, leur histoire naturelle reste largement à écrire et les variables capables de prédire, dans une certaine mesure, leur pronostic sont encore imprécises. A cet égard, l’IRM cardiaque avec injection de gadolinium semble offrir un potentiel qui n’est pas encore totalement exploité. Selon certaines études, le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) en cas de suspicion de myocardite pourrait être prédit par des variables prenant en compte la prise tardive de l’agent de contraste au sein des lésions myocardiques, alors que d’autres s’avèrent non concluantes sur ce point.

Un registre français apporte son éclairage sur une question largement débattue au sein de la communauté cardiologique. La valeur potentielle des variables dérivées de l’IRM cardiaque a été évaluée de manière prospective dans une cohorte qui compte 203 patients chez lesquels le diagnostic de myocardique aiguë était hautement probable compte tenu de la prise tardive myocardique du produit de contraste selon une sémiologie typique au demeurant validée. La durée médiane du suivi a été de 8,34 années au terme desquels ont été pris en compte les ECVM suivants : décès d’origine cardiaque, mort subite « récupérée », transplantation cardiaque, tachycardie ventriculaire documentée, récidive de la myocardite ou encore hospitalisation pour motif cardiaque.

Dans la majorité des cas (70,44 %), le tableau clinique et paraclinique associait douleur thoracique, élévation modérée des taux plasmatiques de troponine, sus-décalage du segment ST ou anomalies de la repolarisation. Plusieurs variables ont été déterminées par l’IRM en moyenne 3 ± 2 jours après le tableau inaugural : fraction d’éjection du VG, présence/étendue d’un œdème tissulaire sur les clichés précoces et étendue de la prise de l’agent de contraste sur les clichés tardifs. Un ECVM au moins est survenu chez 35 patients (17,2 %) au terme du suivi à long terme. Une analyse multivariée a révélé que, parmi toutes les variables précédentes, seule la FEVG initiale était prédictive du pronostic, indépendamment des autres. Le hazard ratio était estimé à 1,03 pour chaque diminution de 10 % en valeur absolue de la FEVG (p = 0,03). Néanmoins, l’absence d’œdème tissulaire précoce a été associée à un risque élevé d’ECVM (HR à 2,7) comme si la réponse inflammatoire avait un rôle protecteur potentiel, ce qui reste à confirmer.

Dr Philippe Tellier

Références
Sanguineti F et coll.: Cardiovascular magnetic resonance predictors of long term clinical outcome in myocarditis. European society of cardiology (Paris) : 31 août-4 septembre 2019.

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