Prothèse ou patch dans les petites hernies ombilicales ou de la ligne blanche ?

Jusqu’il y a peu, les petites hernies ombilicales (HO) ou de la ligne blanche (HLB) constituaient les derniers bastions de résistance des raphies face au déferlement des prothèses en tout genre qui monopolisent aujourd’hui le traitement des hernies et éventrations. Cette dernière barrière a cédé depuis un article démontrant que le taux de récidives de ces petites déficiences pariétales était de 6 % après raphie vs 2 % après pose de matériel synthétique (il est de 6,4 % dans cette étude !). Mais lequel choisir, sachant que la voie d’abord ne doit pas être délabrante, vu la modestie de la hernie, tout en assurant un recouvrement dépassant largement l’orifice. Les auteurs néerlandais ont réalisé une étude multicentrique comparant une prothèse pré-péritonéale de polypropylène (PPP) de ≥ 6 cm de diamètre et un dispositif à mailles stratifiées appelé le PROCEED ventral patch (PVP) de 6,4 cm.

Des adultes porteurs de HO ou HLB unique ont été inclus, après élimination des orifices > 3 cm et des hernies étranglées, des ascites et des éventrations sur cicatrices. Le patch était fixé devant ou à l’intérieur du péritoine, à la discrétion du chirurgien, et le matériel a été fixé à la paroi par des fils non résorbables.

De meilleurs résultats avec la prothèse

Le 1er critère de jugement était le taux des complications et les suivants, les douleurs persistantes évaluées par échelle visuelle analogique, l’aspect esthétique et les récidives. Pour avoir une puissance de 80 % et un niveau de signification de 5 %, il a fallu réunir 348 malades ; le tirage au sort les a répartis en 177 PVP et 171 PPP. Il y a eu 49 perdus de vue en 2 ans, ce qui a amené à comparer les résultats de 154 PVP et de 145 PPP. Les patients ayant reçu les PPP étaient plus jeunes (âge moyen 49 vs 52 ans), mais tous les autres critères (sex ratio, indice de masse corporelle, activité physique, etc.) se sont révélés voisins dans les 2 groupes.

Il y a eu significativement moins de complications (22 %) après PPP qu’après PVP (32 %), et notamment moins d’infections du site opératoire et de séromes. Une réintervention a été nécessaire pour douleur ou récidive chez 5 % des patients porteurs de PPP et 12 % de ceux avec PVP (p = 0,02).

Si l’incidence des récidives au nombre de 19 (6,4 %) n’est qu’un peu plus grande après PVP, on y a observé plus de récidives symptomatiques (5,8 vs 1,4 %). En revanche, les plaintes concernant les douleurs persistantes et l’aspect esthétique sont similaires dans les 2 groupes, mais plus marquées chez les malades réopérés.

Ce travail montre que la prothèse obtient des résultats supérieurs à ceux du patch, en termes de complications comme de récidives symptomatiques.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Ponten JEH et coll. : Mesh or patch for hernia on epigastric and umbilical sites (MORPHEUS trial).The complet two-years follow-up. Ann Surgery 2019; 270(1): 33-37.

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