R. LAUGIER, N. TUVIGNON, A. LAQUIERE,
Hôpital de la Timone, Marseille

 

Les endoprothèses ont été développées tout d’abord pour l’œsophage : il s’agissait de prothèses inexpansibles en plastique dont la difficulté de pose (et les risques) venaient de la nécessité de dilater préalablement la sténose jusqu’à un diamètre au moins égal à celui de la prothèse à larguer. Mais les rapides progrès de la méthode ont permis de l’appliquer à d’autres organes : voie biliaire, intestin grêle ou duodénum, puis rectum et côlon. es prothèses métalliques auto-expansibles qui ont été mises à notre disposition ont comme intérêt majeur de pouvoir être contraintes dans un cathéter de largage de faible diamètre et de reprendre leur taille initiale (jusqu’à 32 mm) après largage. Certaines sont contenues dans des cathéters posés sur un fil guide, d’autres peuvent passer directement à travers le canal opérateur de l’endoscope.

Matériel disponible pour le côlon

Prothèses métalliques auto-expansives

Deux types de prothèses existent : les prothèses sur cathéters porteurs qui sont libérées sur un fil guide en dehors de l’endoscope (qui sont couvertes) et celles dont le cathéter est suffisamment fin pour passer à travers le canal opérateur (TTS, through the scope).
Deux grands systèmes de contention et donc de largage existent sur le marché pour les prothèses sur fil guide et cathéter porteur en dehors de l’endoscope : la contention par « tricotage » et celle par une gaine externe.

  Contention par « tricotage »
La première, développée par la firme Boston Scientific, correspond aux prothèses rectales de type « Ultraflex precisionTM » déclinées en de nombreuses tailles et longueurs (figure 1).

Figure 1. Prothèse de type « Ultraflex precisionTM », le lendemain de sa libération dans un cas de cancer de la partie haute du rectum. Noter sa collerette supérieure et sa souplesse.

Les prothèses rectales ne sont pas couvertes, le maillage en Nitinol étant nu, ce qui est encore le cas pour les prothèses « Colonic WallflexTM » qui se posent à travers le canal opérateur de l’endoscope. Le cathéter porteur des « Ultraflex precisionTM » ne mesure que 8 mm de diamètre maximum au niveau de l’olive distale, le reste de la prothèse étant de diamètre encore plus fin, mais rugueux, du fait des mailles de tricotage du système de contention. L’ensemble présente une assez grande souplesse, ce qui en facilite la pose. Les diamètres disponibles varient de 16 à 23 mm de fût (collerette de 23 à 28 mm) et les longueurs de 9 à 15 cm. Ces prothèses sont faites en nitinol, métal à mémoire qui tire sa force d’expansion, non pas de sa morphologie, mais de la nature même du métal. Celui-ci tend à reprendre sa forme, et donc son diamètre, à la température du corps humain. Cette expansion est douce et la prothèse a une plus grande souplesse, ce qui lui permet de mieux conserver le péristaltisme intestinal résiduel. Le cathéter porteur est introduit sur un fil guide, après que la sténose a été franchie par un endoscope. Les plus petits endoscopes doivent être utilisés de préférence, soit un pédiatrique, soit éventuellement un naso-gastroscope. Le passage d’un endoscope permet de baliser l’extrémité supérieure de la sténose à « prothéser » : les repères pourront être des aiguilles intraveineuses posées sous scopie, sur la paroi pelvienne du patient ou, de façon plus sophistiquée, des clips endoscopiques, ou une injection de lipiodol. Le pôle inférieur est directement repéré sous contrôle visuel, l’endoscope étant réintroduit dans le rectum à côté du fil guide. Le largage lui-même se fait par « détricotage » du système de contention par le pôle inférieur.

Le passage d’un endoscope permet de baliser
l’extrémité supérieure de la sténose à « prothéser ».

L’inconvénient majeur de ces prothèses est de subir un phénomène de raccourcissement au moment du largage et de diminuer la précision de hauteur de pose, qui doit être suivie sous double contrôle, visuel et radioscopique.

  Autres prothèses

Les autres prothèses disponibles sur fil guide et cathéter porteur ont en commun d’être contraintes par une gaine externe : leur libération se fait par retrait de cette gaine et ne se conçoit donc que par l’extrémité distale, supérieure. Certaines sont en acier et tirent leur force d’expansion de la conception de leurs anneaux : la « Z stentTM » de Cook en est un exemple. La taille et la rigidité du cathéter porteur sont un peu plus importantes.
Son déploiement se fait de manière assez forte, ce qui doit inciter à une certaine délicatesse de manipulation ! L’avantage de ces prothèses est de ne pas subir de raccourcissement au largage, ce qui en simplifie la précision de hauteur de pose. Elles ont également une bien meilleure radio-opacité, ce qui
facilite le suivi radiologique au moment du largage.
La firme Life-Partners propose toute une gamme de prothèses en nitinol sur cathéter porteur. Ces prothèses sont non couvertes ou entièrement couvertes, y compris la zone porteuse des fils de mobilisation. La forme de la prothèse qui possède un épaulement assez marqué à chaque extrémité permet d’éviter la migration.
La société coréenne Taewoong propose également des prothèses en nitinol couvertes, sur cathéter porteur, ou non couvertes à travers l’endoscope (« Niti-S® »), en fait analogues à celles de la société « Life-Partners » quant à leur morphologie, mais avec des
épaulements moins marqués.

Les autres prothèses TTS se posent sur un fil guide également, mais sans que la sténose n’ait été nécessairement franchie par l’endoscope : seul le fil guide doit franchir l’obstacle ce qui simplifie le geste et le rend plus sûr ! L’extrémité proximale est repérée par l’injection d’un peu de liquide de contraste en amont de la sténose, l’extrémité distale étant contrôlée directement par la vue. La prothèse la plus utilisée depuis des années est la prothèse « Enteral wallstent® » faite en alliage d’acier. Elle a comme avantage, en plus de passer par le canal opérateur, d’être souple, radio-opaque et recapturable sur les trois quarts de sa longueur, ce qui permet de reprendre une procédure au cours de laquelle la prothèse aurait été larguée trop bas : la recapture permet de repositionner correctement la prothèse et de refaire un second largage. Le même principe est repris dans les prothèses « Colonic wallflex® » qui sont faites en nitinol avec des extrémités ourlées atraumatiques.

Les prothèses plastiques auto-expansives

La firme Rüsch a été la seule à développer une prothèse dont le système de contention par gaine externe délivre une prothèse faite, non pas en métal, mais en plastique (du polypropylène). Elle est commercialisée sous le nom de « Polyflex® ». Le cathéter porteur est plus rigide et plus large que ceux des prothèses métalliques (11 ou 14 mm) et leur force d’expansion radiale plus faible, mais leur surface externe est totalement couverte !
La face interne est lisse, permettant un bon écoulement des selles, la face externe est finement quadrillée et donc discrètement rugueuse pour faciliter l’amarrage. Ses extrémités ne sont que peu préformées : la supérieure est discrètement évasée, l’inférieure est le prolongement simple du cylindre du fût de la prothèse. Ces caractéristiques leur procurent un risque moindre d’impaction dans la muqueuse. Cette prothèse se décline en taille allant de 16 à 21 mm de diamètre et 9 à 15 cm de longueur. Il est à noter que la firme Boston Scientific, qui distribue maintenant ces Polyflex®, insiste sur le fait que ces prothèses n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché pour l’indication colique et que cette dernière doit donc se faire sous notre entière responsabilité ! Pour poser ces prothèses, il faut franchir la sténose, la dilater pour que le cathéter porteur puisse passer et que le tout soit suffisamment aligné pour que le cathéter rigide puisse monter à travers elle ; ces conditions ne sont pas remplies pour des sténoses rectales ou sigmoïdiennes basses (figures 2a-d).

Figure 2. a. Récidive d’une sténose après chirurgie d’une nappe villeuse du bas rectum. b. Une prothèse métallique de type « Z stent® » a soulagé la patiente, mais n’a pas permis de résoudre complètement la sténose récidivante. c. Une partie supérieure de prothèse « Polyflex® » est larguée sur son cathéter porteur. d. La prothèse va se déployer et permettre la résolution stable de cette sténose en 7 jours.

Indications et résultats

Les premières prothèses qui furent posées au niveau du rectum étaient des prothèses œsophagiennes sur fil guide.
Par la suite, des prothèses spécifiquement dévolues au rectum et au côlon ont été développées. De très nombreuses publications leur ont été consacrées ; la première grande revue générale est celle de Harris et coll. Elle porte sur plus de 320 patients et a permis de clarifier les deux principales indications.

L’occlusion colique

La première indication est l’occlusion colique en urgence sur obstacle tumoral. Une colostomie de décharge en urgence était le traitement classique avec une reprise chirurgicale pour effectuer secondairement la colectomie. Cette attitude est grevée d’une mortalité et d’une morbidité qui sont extrêmement élevées dans ces conditions d’urgence. À l’opposé, une prothèse métallique permet de lever l’obstacle en semi-urgence, afin  d’effectuer le bilan d’opérabilité rapidement, suivi de la chirurgie réglée (en l’absence de contre-indications chirurgicales ou oncologiques), une semaine plus tard.
Cette indication de prothèse transitoire représente un peu plus d’un tiers des indications totales (118 sur 322).

Les deux tiers restants (204 sur 322) concernent des patients pour lesquels le traitement chirurgical n’est pas souhaitable (extension trop grande au premier bilan, contre-indication chirurgicale, ou patient en fin de vie après échec de toutes les autres thérapies). Ces prothèses sont donc palliatives définitives.

Complications

Les principales complications sont la mauvaise position lors de la mise en place ou une migration précoce (6,8 %), la perforation (3,1 %),
l’hémorragie (0,3 %). Les complications secondaires, comme toutes les prothèses, incluent la récidive sténosante par obstruction stercorale ou, plus souvent par croissance tumorale à travers les mailles de la prothèse (3,7 %).

Les principales complications sont la mauvaise position lors de la mise en place
ou une migration précoce (6,8 %), la perforation (3,1 %), l’hémorragie (0,3 %).

Dans notre expérience, la perforation n’est intervenue qu’à deux reprises, et dans les deux cas, la sténose était due à une carcinose péritonéale localisée secondaire à un cancer gynécologique récidivant. Ni perforations, ni malpositions, ni hémorragies n’ont été observées dans notre cohorte de patients présentant un cancer colique primitif. Au total, 4,7 % des malades ont à subir une deuxième pose de prothèse, tandis que 4,1 % seulement ont finalement besoin de la chirurgie. Pour éviter, ou tout au moins retarder, l’obstruction secondaire stercorale, il faut insister sur la nécessité d’un régime riche en fibres, associé à des mucilages pour assurer des selles assez souples, si possible. Les indications de ces prothèses, en fin de vie expliquent que la survie moyenne se situe aux alentours de 2-3 mois.

Pour éviter ou retarder l’obstruction secondaire stercorale, il faut insister sur la nécessité
d’un régime riche en fibres, associé à des mucilages pour assurer des selles assez souples.

Les résultats pour les sténoses recto-coliques bénignes

Comme pour les sténoses de l’œsophage, la voie a été défrichée en 1997 dans des indications de sténoses bénignes par une prothèse perdue, laissée en place définitivement. Cela a été efficace sur la sténose, mais au prix de plusieurs impactions de selles dans la prothèse au cours des mois suivants.
Un an plus tard, Davidson et coll. rapportaient un cas de désobstruction préopératoire du côlon par une prothèse métallique, évitant ainsi une colostomie de nécessité, en urgence, pour une sigmoïdite diverticulaire aiguë. La prothèse était enlevée au cours de la chirurgie réglée quelques semaines plus tard : l’attitude reproduit celle adoptée pour les cancers coliques responsables d’une occlusion, pour éviter la colostomie en urgence, sans changer la prise en charge secondaire.
Puis s’est développé le concept de dilatation plus prolongée que celle obtenue par la dilatation au ballonnet, mais transitoire également.
Depuis lors, quelques cas isolés ont été publiés, de traitement par des prothèses métalliques totalement couvertes, laissées en place de quelques semaines à 2 mois et dont, le plus souvent, la migration spontanée était considérée comme un signe de dilatation efficace ! La durée de calibrage de 2 mois est totalement arbitraire, mais semble être un compromis entre une durée suffisante pour une bonne efficacité et un temps pas trop long pour éviter le développement de la prolifération inflammatoire aux extrémités, qui pourrait compromettre le retrait de la prothèse. Les deux seules séries disponibles regroupent 10 et 6 patients.
Dans la première série, 2 cas de sigmoïdite diverticulaire ont été traités secondairement par chirurgie ; 2 fistules sur 4 se sont fermées tandis que, chez 2 autres patients, une complication infectieuse a imposé la chirurgie en urgence. Parmi les 4 cas de sténoses anastomotiques, 3 ont pu guérir durablement.
La seconde série a porté sur 6 cas de sténoses postopératoires : 2 migrations précoces ont été observées, tandis que les autres patients ont été traités avec succès.
Les prothèses de type « Polyflex® » ont aussi été utilisées dans le rectum et le côlon, en cas de sténose anastomotique, à condition que la rigidité et la taille du cathéter porteur en laissent la possibilité ! Deux patients ont ainsi été traités dans le service avec des résultats corrects après 6 jours et 3 semaines de présence des prothèses et un recul de plusieurs années, sans récidive.

Conclusion

Les prothèses auto-expansives métalliques ont complètement changé la prise en charge des patients ayant un cancer colo-rectal : en urgence, le geste le plus sûr pour le patient devient la pose d’une prothèse plutôt que la colostomie en urgence. Cette prothèse va libérer le côlon, permettre la reprise du transit intestinal et la réalisation d’un bilan d’opérabilité. Soit une colectomie est indiquée et elle sera faite quelques jours plus tard dans de bonnes conditions, soit elle s’avère contre-indiquée, la prothèse devenant définitive et palliative.
En dehors de l’urgence, en cas de cancer d’emblée inopérable (pour de multiples raisons : extension importante extracolique, contre-
indication opératoire) ou après échec de toutes les thérapeutiques précédentes (et donc en fin de vie), la prothèse permet d’éviter une
chirurgie d’autant plus lourde qu’elle s’adresse à des patients par définition extrêmement fatigués. La mortalité et la morbidité immédiates sont très faibles et les complications beaucoup moins sévères que la chirurgie.
Pour ce qui concerne les sténoses bénignes, ces prothèses ont probablement un rôle à jouer, mais le manque de données ne permet pas, à l’heure actuelle, de préciser réellement les possibles indications. La plus grande prudence reste encore de mise, même si de grands espoirs sont mis dans ces nouvelles techniques ! 

Pour en savoir plus

• Harris G, Senagore A, Lavery I et al. The management of neoplastic colorectal obstruction with colonic endoluminal stenting devices.
Am J Surg 2001 ; 181 : 499-506.
• Davidson R, Sweeney W. Endoluminal stenting for benign colonic obstruction. Surg Endosc 1998 ; 12 : 353-4.
• Suzuki N, Saunders P, Thomas-Gibson S et al. Colorectal stenting for malignant and benign disease: outcomes in colorestal stenting.
Dis Colon Rectum 2004 ; 47 : 1201-07.