PTI de l’adulte traité par rituximab, 5 ans après

La thrombopénie immunologique (purpura thrombopénique immunologique PTI) est caractérisée par une destruction auto-immune des plaquettes circulantes, mais aussi par une altération de la mégacaryocytopoïèse médiée par des auto-anticorps et des cellules T CD8. Les corticoïdes constituent la 1ère ligne de traitement mais, chez l’adulte, le taux de succès à 12 mois est inférieur à 40 %. Le rituximab est une option de 2e ligne, avec 60 % de réponses initiales. Cependant des études rétrospectives regroupées ont montré que le taux de réponses à 5 ans n’est que d’environ 20 %, et qu’il n’existe pas de facteur prédictif d’une réponse à long terme. De plus, la tolérance, avec en particulier le risque infectieux potentiel est un problème crucial qui n’a pas été étudié dans le PTI traité par rituximab.

L’étude rapporte ici les résultats après 5 ans de suivi d’un registre prospectif de 248 patients recrutés sur 2 années consécutives, atteints de PTI persistant (3 à 12 mois) ou chronique (> 12 mois). Ils ont reçu du rituximab IV à 375 mg/m2/semaine x 4 semaines ou 1g x 2 fois/semaine.

Une réponse complète (RC) est définie par un chiffre de plaquettes > 100 G/l, et les patients sont considérés comme répondeurs pour des plaquettes entre 30 et 100 G/l avec au minimum un doublement du chiffre de base. La réponse est considérée comme durable avec des plaquettes > 30 G/l, en l’absence de traitement et en l’absence de syndrome hémorragique.

L’âge moyen des patients est de 51 ans ; 41 % avaient un PTI persistant et 59 % un PTI chronique ; 10 % avaient été splénectomisés.

Des infections sévères chez moins de 10 % des patients

Des effets indésirables ont été observés chez 135 patients (54,4 %), de grade III ou plus chez 34,5 %.

Des réactions d’intolérance mineure ont été notées chez 38 patients après la 1ère perfusion de rituximab et, chez les 30 patients qui ont été retraités par rituximab, 4 ont montré des réactions mineures réversibles.

Des épisodes infectieux ont été constatés 103 fois chez 59 patients (23,8 %). Des infections sévères de grade III ou plus ont été observées 32 fois, survenues chez 21 patients (8,5 %), d’âge médian 72 ans, avec chez 14/21 (66,7 %) au moins un autre facteur favorisant (diabète, cirrhose, BPCO, corticoïdes, traitement immunosuppresseur). Le délai de survenue des infections était de 27 mois. Les patients ayant fait une infection de grade III ou plus n’étaient pas répondeurs au rituximab pour 85,7 % d’entre eux. Trois cas d’infections opportunistes (1 aspergillose, 2 pneumocystoses) sont survenus chez des patients ayant d’autres facteurs de risque infectieux. Il n’a pas été observé de leuco-encéphalite multifocale progressive.

Des néoplasies ont été retrouvées chez 5,2 % des patients, d’âge médian 75,5 ans, après un délai de 40 mois : 2 syndromes lymphoprolifératifs et 12 tumeurs solides, sans atteinte préférentielle d’un organe. Ceci représente 1,2 cas/100 patients-année, sans augmentation significative d’incidence par rapport à la population générale.

Dix cas de thromboses veineuses profondes ont été observés, chez des patients d’âge médian 76 ans, toujours associés à au moins un facteur favorisant.

Un événement cardiovasculaire s’est produit chez 12 patients, d’âge médian 76,5 ans, ayant au moins un facteur de risque cardiovasculaire.

Une autre affection auto-immune est survenue chez 12 femmes, d’âge médian 33,5 ans, après un délai de 43 mois (anémie hémolytique auto-immune, lupus, maladie de Crohn, thyroïdite de Hashimoto, syndrome de Sjogrën, pseudo-polyarthrite rhizomélique).

Une hypo gammaglobulinémie < 5g/l a été observée chez 10 % des patients, rarement symptomatique. Une neutropénie tardive a été notée chez 2 patients.

25 patients sont décédés, d’âge médian 80 ans, dont 5 d’infections.

Une réponse persistant à 5 ans dans 30 % des cas

Une réponse initiale au rituximab a été observée chez 61 % des patients, dont 32,3 % de RC. Une rechute s’est produite dans 51 % des cas, après une médiane de 10 mois. À 60 mois, 29 % des patients sont en réponse durable. Le seul facteur associé à une réponse durable à 60 mois était une réponse transitoire antérieure aux corticoïdes. Un 2e traitement par rituximab a été administré à 28 patients en rechute, entre 12 et 68 mois après le premier traitement. Les patients qui avaient répondu au 1er traitement ont répondu au 2e traitement dans 92 % des cas, avec une durée de réponse similaire.

Au total cette étude portant sur un grand nombre d’adultes ayant reçu du rituximab pour PTI a montré que presque 1/3 d’entre eux étaient en réponse durable à 5 ans et que les patients ayant eu une réponse initiale pouvaient bénéficier d’un retraitement. Le risque de complications infectieuses est le plus préoccupant, mais l’incidence des infections sévères est de 2 cas/100 patients-année, se situant dans la fréquence basse des infections sévères observées au cours des maladies auto-immunes. L’incidence des infections sévères observées dans cette étude est inférieure à 10 % et doit être relativisée par le fait que les patients avaient des comorbidités ou recevaient des traitements prolongés par corticoïdes ou immunosuppresseurs. Les infections étaient plus fréquentes au cours de la 1ère année suivant l’initiation du traitement par rituximab, correspondant à la période de plus grande déplétion en cellules B.

Le rituximab reste donc une option thérapeutique importante dans le PTI de l’adulte.

Pr Gérard Sébahoun

Références
Deshayes S et coll. : Long-term safety and efficacy of rituximab in 248 adults with immune thrombocytopénia : Results at 5 years from the French prospective registry ITP-ritux. Am J Hematol., 2019 ;94 :1314-1324

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article