Purpura thrombopénique immunologique : quel est l’effet à long terme de la splénectomie ?

Le purpura thrombopénique immunologique ou PTI est une affection auto-immune liée à la présence d’auto-anticorps anti-plaquettes et où il existe une dysmégacaryocytopoièse responsable d’un taux de production médullaire en réponse à la thrombopénie insuffisant. Les plaquettes recouvertes d’auto-anticorps sont phagocytées par le système réticulo-endothélial présent dans la rate, le foie et la moelle osseuse.

Des alternatives à la splénectomie, désormais

Les corticoïdes sont le traitement de première ligne du PTI avec une réponse stable dans 20 à 30 % des cas. En cas de forme chronique, le traitement de seconde ligne est actuellement très controversé faisant l’objet de débats importants. La splénectomie jusqu’à il y a quelques années était le traitement de référence entraînant des réponses de longue durée mais l’avènement de nouvelles molécules a remis en question son indication. Ainsi, il a été montré dans différents essais cliniques que le rituximab ou anti-CD20 était capable de donner une réponse stable à 5 ans dans 20 à 30 % des cas permettant d’éviter la splénectomie ; néanmoins des complications infectieuses sévères ont pu être rapportées avec ce traitement. Plus récemment, les analogues de thrombopoiétine ont aussi été proposés, efficaces dans les formes de PTI réfractaires mais leur utilisation doit être prolongée sur le long terme puisque la thrombopénie se réinstalle après leur  arrêt ; enfin les effets à long terme en particulier sur la moelle osseuse ne sont pas connus. Il semble donc nécessaire de préciser les effets sur le long terme de la splénectomie afin de faciliter le choix du traitement de deuxième ligne.

L’étude rapportée ici est une étude rétrospective, concernant 233 patients ayant eu une splénectomie pour  PTI chronique défini selon les critères internationaux (1), suivis dans 6 centres européens pendant une durée au moins égale à 10 ans. Les effets des différents traitements dont en particulier la splénectomie ont été répertoriés selon, là encore, les recommandations internationales (Rodeghiero F et al : Blood 2009 ; 113 :2386-2393) : en particulier la réponse était complète (RC) si le chiffre plaquettaire était supérieur à 100 G/L tandis que la réponse était qualifiée de partielle (RP) si celui-ci était compris entre 30 et 100 G/L avec au moins un doublement  par rapport à son taux basal ; dans les autres cas (chiffre plaquettaire restant inférieur à 30 G/L ou absence de doublement par rapport au taux initial) l’on parlait de non-réponse. Enfin la rechute était confirmée si le chiffre plaquettaire après correction baissait à nouveau en-dessous de 30 G/L.

Les 233 patients (66 % de femmes) avaient eu une splénectomie entre 1959 et 2001. L’âge médian lors de l’intervention était de 33 ans (6-74 ans) et celle-ci a été effectuée après le diagnostic avec un délai médian de 13 mois (0-254).Parmi les patients 108 soit 46 % ont été vaccinés  contre le pneumocoque, l’hémophilus influenzae B et le méningocoque. Le délai médian de suivi était de 20 ans (10-43).

Réponse stable à la splénectomie dans environ 60 % des cas

Parmi les 233 patients suivis ,180 (77 %) ont présenté une réponse complète et 26 (11 %) une réponse partielle. Parmi ces 206 patients répondeurs, 68 (33 %) ont présenté une rechute survenue dans 75 % des cas au cours des 4 années suivant la splénectomie. La présence d’une rate accessoire n’a pas été recherchée.  Chez 95 malades, la réponse à la splénectomie n’était donc pas satisfaisante soit en raison d’une rechute notée donc pour 68 d’entre eux soit en raison d’une absence de réponse notée  chez 27. Alors qu’une rémission spontanée a été observée chez 3 patients, un traitement ultérieur a été nécessaire chez les 92 autres malades avec un taux de réponse positif chez 76 (83 %), taux de réponse similaire chez les patients en rechute ou non répondeurs (p=0,19). Au total 138 patients (59 %) ont une réponse stable prolongée sans rechute et ne reçoivent aucun traitement ultérieur après la splénectomie. Ce caractère stable de la réponse n’est apparu corrélé à aucun des paramètres suivants : âge, sexe, type de réponse à la corticothérapie initiale, délai avant splénectomie, numération plaquettaire lors de la splénectomie. Par contre l’obtention d’une RC après splénectomie semble associée à un taux plus faible de rechute justifiant l’étude d’autres facteurs pronostics comme la mesure de la durée de vie isotopique des plaquettes.

Des complications surtout chez les non-répondeurs et rarement fatales

Après splénectomie, 73 patients (31 %) ont eu au moins une complication infectieuse, correspondant à 159 évènements, le plus souvent une pneumonie (40 %). Parmi ces patients, 43 (59 %) avaient reçu une  prophylaxie par vaccination et le taux de ces complications était similaire au plan statistique chez les sujets vaccinés ou non (p>0,05). Ces complications sont survenues après une médiane de 35mois (0-355) et ont été responsables du décès dans 2 cas. Il faut remarquer que ces complications étaient significativement plus fréquentes chez les patients réfractaires par rapport à ceux présentant une réponse stable (p<0,004). Par ailleurs 16 (8 %) malades ont présenté une complication thrombotique après un délai médian de 15 mois (0-300) post- splénectomie responsable du décès dans 4 cas; le taux de ces complications thrombotiques semble légèrement plus élevé chez les patients réfractaires ou ayant présenté des rechutes. Enfin, 58 (25%) malades ont présenté des hémorragies avec un total de 241 évènements dont 20 (8 %) sévères. Trois patients sont décédés d’hémorragie intracrânienne : ils étaient âgés de plus de 75 ans et leur chiffre plaquettaire était inférieur à 30 G/L. Une réponse stable à la splénectomie était associée à une fréquence significativement moindre des hémorragies (p<0,0001).

Au total, cette étude qui concerne la plus grande cohorte à ce jour de patients ayant eu une splénectomie pour PTI montre qu’il s’agit d’une thérapeutique efficace entrainant une réponse stable sur le long terme dans environ 60 % des cas. Les complications infectieuses, hémorragiques ou thrombotiques sont surtout observées chez les patients non-répondeurs et n’ont été fatales que dans un nombre très restreint de cas.

Dr Sylvia Bellucci

Références
Vianelli N et coll. : splenectomy as a curative treatment for immune thrombocytopenia: a retrospective analysis of 233 patients with a minimum follow-up of 10 years.
Haematologica 2013; 98: 875-880.

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