Pyrosis réfractaire aux IPP : le retour de la chirurgie ?

Depuis une vingtaine d’années, le traitement du pyrosis a été axé sur les antisécrétoires avec d’abord les anti-H2, puis les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons). Le retrait récent de la ranitidine et la mise en exergue des effets secondaires potentiels des IPP ont fait, à nouveau, discuter la chirurgie pour le RGO réfractaire aux IPP. En effet, le pyrosis n’est durablement amélioré sous IPP que dans 40 % des cas. Jusqu’à présent, la chirurgie n’était pas indiquée en routine, mais réalisée après des explorations fonctionnelles fines (monitoring avec pH-métrie et impédancemétrie, manométrie en haute résolution) et l’échec d’un traitement associant IPP + baclofène (qui réduit le tonus de sphincter inférieur de l’œsophage) et si besoin ajout d’un neuromodulateur (désipramine).

Une étude clinique originale a tenté de mieux cerner l’indication de la fundoplicature laparoscopique par la technique de Nissen chez les patients présentant un pyrosis persistant et consultant dans les centres des vétérans américains.

Les patients non traités se plaignant de brûlures d’estomac réfractaires aux IPP ont reçu 20 mg d’oméprazole deux fois par jour pendant 2 semaines. Tous les malades ont bénéficié d’une endoscopie avec biopsies œsophagiennes, une pH-métrie couplée à une impédancemétrie et une manométrie. Ils ont été randomisés pour un traitement chirurgical ou un traitement médical actif (oméprazole plus baclofène, avec addition de désipramine en fonction des symptômes), ou un traitement médical de contrôle (oméprazole plus un placebo). Le critère de jugement principal était le succès du traitement, défini, à un an, comme une amélioration > 50 % du score de qualité de vie général et de celui, plus spécifique, du reflux gastro-oesophagien.

Au total, 366 patients (âge moyen, 48,5 ans ; 280 hommes) ont été inclus. Les procédures de pré-randomisation ont exclu 288 patients : 42 ont été soulagés de leurs brûlures d'estomac au cours de l'essai de deux semaines avec l'oméprazole à haute doses, 70 n'ont pas achevé cette pré-selection et 54 ont été exclus pour d'autres raisons, 23 avaient des troubles de l'œsophage non liés à un RGO, et 99 avaient des brûlures d'estomac fonctionnelles. Les 78 patients restants ont été randomisés. L’incidence du succès du traitement dans le groupe chirurgical (18 patients sur 27, 67 %) a été significativement supérieure à celle d’un traitement médical actif (7 patients sur 25, 28 % ; P = 0,007) ou d’un traitement médical de contrôle (3 patients sur 26, 12 %) ; P < 0,001).

Temporiser l’indication chirurgicale

Cette étude contrôlée rapportée dans le NEMJ a fait l’objet d’un éditorial qui temporise le retour de la fundoplicature dans la prise en charge de ces patients souvent porteurs de troubles moteurs œsophagiens sous-jacents. En effet la symptomatologie récidive en postopératoire dans un tiers des cas, probablement parce que les explorations fonctionnelles comportent 10 à 20 % de faux positifs et négatifs.

Plusieurs points méritent cependant d’être soulignés :

Le caractère réfractaire du pyrosis a aussi concerné des malades prenant une double dose d’omeprazole durant 15 jours sans recourir à d’autres IPP plus récents durant une durée plus longue.

La désipramine fait partie de la famille des antidépresseurs tricycliques : c’est un métabolite actif, issu de la dégradation de l’imipramine qui est utilisé pour traiter les douleurs neuropathiques plutôt que les états dépressifs où les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont plus puissants et mieux tolérés. Sa prescription a été isolée, à partir de scores d’anxiété et de dépression, sans y associer une prise en charge médicale, avec des amendements en per-protocole.

La sélection des patients s’est faite sur la persistance du reflux mesuré en pH-métrie et/ou une hypersensibilté de l’œsophage à l’exposition acide avec une amélioration < 50 % du score de RGO et d’un score de qualité de vie. L’amendement des symptomes a été identique dans ces deux catégories de malades opérés et suivis seulement durant un an.

Après un recrutement de 366 patients, la randomisation n’a été réalisée que sur 78 malades hautement sélectionnés, avec une majorité d’hommes et des résultats qui, s’ils sont statistiquement significatifs, concernent l’amélioration du RGO chez 18/27 (67 %) des malades opérés vs 7/25 (28 %) patients traités médicalement. Ces résultats contrastent avec l’amélioration postopératoire habituelle du pyrosis chez 90 % patients dépendants des IPP qui les soulagent. Enfin l’absence de véritable groupe contrôle médical avec uniquement un placebo empêche toute conclusion définitive sur la supériorité de la fundoplicature sur un traitement médical bien conduit, comportant notamment un doublement des doses et/ou un changement d’IPP sur une plus longue période.

Il est donc important de discuter l’indication de la fundoplicature laparoscopique, dont la mortalité reste < 1 %, chez les patients, porteurs d’un RGO réfractaire aux IPP, pour lesquels tous les traitements médicaux disponibles auront été réalisés avec une thérapie brève ou une prise en charge psychologique adéquate. Le risque est en effet d’opérer un patient chez lequel une hypersensibilité œsophagienne a été sous-évaluée en préopératoire. Il sera déçu dans un tiers des cas !

Dr Sylvain Beorchia

Références
Spechler SJ, Hunter JG, Jones KM : Randomized Trial of Medical versus Surgical Treatment for Refractory Heartburn. N Engl J Med., 2019; publication avancée en ligne le 17 octobre. DOI: 10.1056/NEJMoa1811424. Editorial: Talley NJ. Think First, Cut Last — Lessons from a Clinical Trial of Refractory Heartburn. N Engl J Med 2019; publication avancée en ligne le 17 octobre. DOI: 10.1056/NEJMe1911623

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