Quand et comment diversifier l'alimentation du nourrisson ?

L'éviction des aliments potentiellement allergéniques chez le nourrisson n'est plus justifiée pour réduire le risque de manifestations allergiques de l'enfant. « La prévention de l'allergie passe plutôt par l'acquisition de la tolérance à un allergène et par son introduction au moment optimal, que par son éviction ou le retard à son introduction » a souligne le Dr Etienne Bidat, lors d'un symposium dédié à la diversification alimentaire.

Allergologue pédiatre et pneumo-pédiatre, E. Bidat a précisé qu'une exposition précoce à une alimentation diversifiée protège contre la dermatite atopique et l'allergie alimentaire. C'est ce que démontrent des études de plus en plus nombreuses, comme le suivi de la cohorte Pasture, avec l'introduction de six groupes d'aliments (légumes et fruits, céréales, pain, viande, gâteau, yogourt) dès le 2e trimestre de vie (1), et la consommation régulière de fromage à 18 mois (2). A l'inverse, plus on diversifie tardivement (après 6 mois ou 1 an) et plus le risque d'allergie à l'âge de 5 ans augmente (3).

Qu'en est-il pour le poisson ? Sa consommation pendant la grossesse a-t-elle un effet protecteur pour le risque allergique de l'enfant ? Ceci peut se défendre au plan biologique, mais au plan épidémiologique, les données méta-analyses ne sont pas convaincantes (4, 5). En revanche, la consommation de poisson dans la petite enfance semble bien protéger contre les risques ultérieurs d'eczéma et de rhinite allergique (5). En pratique, E. Bidat estime que le poisson peut être introduit raisonnablement dans l'alimentation dès l'âge de 6 mois, et même plus tôt pour les huiles de poissons (mais pas trop tôt en raison du risque de pneumopathie d'inhalation).

Chez les enfants à risque d’allergie ou non

Un état des lieux des recommandations occidentales soutenues par des travaux récents a été présenté Pr Lisa Giovannini-Chami (pédiatre allergologue, hôpital Lenval, Nice).
- Selon la méta-analyse rigoureuse d'une équipe Australienne (6) : les préparations hydrolysées (laits hypo-allergéniques) n'apportent pas de bénéfice par rapport à l'alimentation au sein en prévention des allergies. En revanche, utilisées sur une coute période, ces formules pourraient présenter un avantage par rapport aux préparations standard à base de lait de vache (PLV).
- Chez l’enfant sain, né à terme, qu'il soit allaité ou reçoive une PLV, il n’est pas justifié de donner un autre aliment que le lait, idéalement maternel, avant l’âge de 4 mois. Il faut diversifier dès le 5e mois (pas avant en raison du risque d’allergie) et avant l’âge de 6 mois, car au-delà, le lait maternel ou les PLV ne couvrent plus les besoins du nourrisson. L’allaitement doit être poursuivi pendant et après l’introduction de la diversification.
- Chez les enfants à risque d’allergie (père, mère, frère ou sœur allergique), aucun argument ne justifie de retarder au-delà de l’âge de 6 mois la diversification, y compris pour les aliments les plus allergisants : œuf, poisson, arachide, blé, etc. (7-9). En prolongeant l'exclusion d'aliments allergéniques, on risque même d'augmenter le risque allergique (10-13).

En cas de dermatite atopique

- Chez les nourrissons ayant une dermatite atopique légère, on peut introduire des aliments allergisants aux mêmes âges, mais prudemment : un à un et en petite quantité.
- Chez les bébés souffrant de dermatite atopique sévère ou d'allergie alimentaire « vraie » (documentée), l'introduction précoce d'aliments allergisants nécessite un avis spécialisé. Favoriser la tolérance à l'allergène entre 4 mois et 1 an est là aussi une bonne stratégie de prévention, comme l'a montré l'étude randomisée LEAP (15). Il faut donc diversifier au cours de la première année de vie, prudemment et très progressivement (un aliment à la fois), avec des aliments semi-solides, cuits si possible (œuf cuit en poudre, par exemple) (15). En 2018, le « National Institute of Allergy and Infectious Diseases » a publié une recommandation sur les modalités d'introduction précoce de l’arachide chez les nourrissons présentant un eczéma ou une allergie à l’œuf (16). Des auteurs Canadiens ont repris les principes de la diversification précoce qu'ils ont présentés de manière pratique, selon les catégories de risque, la sévérité de l'eczéma et l'aliment en cause (17). On y propose même des recettes de cuisine pour les nourrissons à haut risque ! Ces schémas alimentaires sont faciles à appliquer, et favorable en termes de croissance et d'apports nutritionnels, a estimé L. Giordaninni-Chami. Le recours aux tests spécialisés pourrait sembler contraignant et coûteux, mais il concerne finalement une très petite proportion de la population infantile.

Du « sur mesure » en fonction du contexte

Enfin, E. Bidat rappelle combien il est important de tenir compte des habitudes alimentaires de la famille et des traditions locales. Chez les nourrissons de plus de 4 mois ne présentant pas d’eczéma ni d’allergie alimentaire, l'allergène est introduit plus ou moins tôt, selon qu'il est couramment consommé ou non par sa famille (18-19). En consultation, on explique que la sensibilisation à un aliment révèle surtout un terrain atopique, et rarement une allergie ; et que son exclusion rigoureuse peut entraîner une perte de tolérance, voire un accident grave lors de sa réintroduction (20). Aux parents convaincus du bien fondé des régimes d'éviction à la mode, sans lait de vache et/ou sans blé, par exemple, on précise les risques de carence. Et plutôt que de s'offusquer des convictions des parents, mieux vaut équilibrer les apports nutritionnels de l'enfant, si besoin avec une diététicienne, et proposer l'introduction lente du ou des aliments exclus « pour faciliter la tolérance » ou « pour éviter la perte complète de la tolérance ». La patience et le bon sens finiront par convaincre.
 

Véronique Canac

Références
Giovanni-Chami L : Comment introduire les allergènes potentiels chez l’enfant atopique ? Les modalités de la diversification).
Bidat E : Influence des régimes spécifiques (riche en poissons, évictions).
Symposium « Allergie et premiers pas dans l’alimentation ».
14e Congrès Francophone d’Allergologie (Paris) : 16-19 avril 2019.


1. Roduit C, Frei R, Depner M, et al ; PASTURE study group. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2014 Apr ; 133(4) : 1056-64.

2. Nicklaus S, Divaret-Chauveau A, et al ; Pasture Study Group. The protective effect of cheese consumption at 18 months on allergic diseases in the first 6 years. Allergy. 2019 Apr ; 74 (4) : 788-798.

3. Nwaru BI, Takkinen HM, et al. Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies. J Allergy Clin Immunol. 2014 Apr ; 133 (4) : 1084-91.

4. Miles EA, Calder PC. Can Early Omega-3 Fatty Acid Exposure Reduce Risk of Childhood Allergic Disease? Nutrients. 2017 Jul 21; 9 (7). pii: E784.

5. Zhang GQ, Liu B, et al. Fish intake during pregnancy or infancy and allergic outcomes in children: Asystematic review and meta-analysis. Pediatr. Allergy Immunol. 2017, 28, 152–161.

6. Osborn DA1, Sinn JK, Jones LJ. Infant formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergic disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 19;10:CD003664.

7. Poole JA, Barriga K, Leung DY, Hoffman M, Eisenbarth GS, Rewers M, Norris JM. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics. 2006;117:2175-82.

8. Von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, et al. Allergies in high- risk schoolchildren after early intervention with cow’s milk protein hydrolysates: 10-year results from the German infant nutritional intervention (GINI) study. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1565–73.

9. Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol 2010 ; 126 : 807–13.

10. Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, et al. Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010 ; 126 : 77–82.

11. Tuck D, Dupont C, et al. Diversification alimentaire : évolution des concepts et recommandations. Archives de Pédiatrie 2015 ; 22 : 457-460.

12. Ierodiakonou, D., Garcia-Larsen, V., Logan, A., Groome, A., Cunha, S., Chivinge, J. et al. Timing of allergenic food introduction to the infant diet and risk of allergic or autoimmune disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2016; 316: 1181–1192.

13. Du Toit G, Sampson HA, et al. Food allergy: Update on prevention and tolerance. J Allergy Clin Immunol. 2018 Jan ; 141 (1) : 30-40.

14. Du Toit G, Roberts G, et al. LEAP Study Team. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med. 2015;372:803 13.

15. Natsume, O., Kabashima, S., et al. Two-step egg introduction for prevention of egg allergy in high-risk infants with eczema (PETIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017; 389: 276-286.

16. Togias A, MD, Cooper SF, et al. Addendum guidelines for the prevention of peanut allergy in the United States: Report of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases–sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2017 ; 139 : 29-44.

17. Chan ES, Abrams EM, et al. Early introduction of foods to prevent food allergy. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018 Sep 12 ; 14 (Suppl 2) : 57.

18. Du Toit G, Katz Y, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008 Nov;122(5):984-91.

19. Ho MH, Lee S, et al. Peanut oil and peanut allergy, foes or folks? Arch Dis Child. 2010 Oct ; 95 (10) : 856-7.

20. Flinterman AE, Knulst AC, et al. Acute allergic reactions in children with AEDS after prolonged cow's milk elimination diets. Allergy. 2006 Mar ; 61 (3) : 370-4.

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