Quand faut-il utiliser un traitement agressif dans la sclérose en plaque ?

De nombreux arguments suggèrent que l’atteinte axonale survient précocement dans l’histoire naturelle de la sclérose en plaques (SEP). Les SEP réellement bénignes sont rares et l’attitude actuelle est d’envisager les traitements immunomodulateurs et immunosuppresseurs dès les premiers stades de la maladie. La place du glatiramer et des interférons est actuellement bien établie dans le traitement des formes rémittentes. Par  contre la décision d’utiliser des immunosuppresseurs est davantage le reflet des convictions et de l’expérience clinique du praticien plus que des données de l’évidence based medecine. Dans ce contexte, il existe un réel risque de perte de chance ou d’agressivité thérapeutique infondée. Des experts américains associés au Pr Edan de Rennes, conscients de ce double danger, ont décidé d’établir des recommandations très utiles pour le praticien isolé. Ces recommandations publiées dans Lancet Neurology  sont surtout basées sur des résultats d’études ouvertes et ne peuvent être considérées comme de classe I.

Trois principaux médicaments ont été l’objet de cette revue : la mitoxantrone (MTX), le cyclophosphamide (CPY) et un anticorps monoclonal humanisé, le natalizumab (NTZ). L’autogreffe de moelle osseuse ne peut être proposée que dans des centres très spécialisés et les autres immunosuppresseurs n’ont pas réellement été évalués dans les SEP dites agressives. 

Les experts ont précisé les caractéristiques des patients chez lesquels un traitement agressif aurait peu de chance d’être efficace : âge de plus de 50 ans, atteinte cérébelleuse majeure, déficit moteur sévère ou ancien, atrophie médullaire. Par contre, un sujet âgé de moins de 40 ans avec de multiples poussées régressives et de nombreuses lésions prenant le contraste à l’IRM est un bon candidat. Avant de considérer le traitement, il est nécessaire d’arrêter les immunomodulateurs (1 mois avant d’utiliser le NTZ) et d’effectuer une IRM de la moelle épinière et encéphalique. Il n’existe pas d’argument définitif pour recommander le CYP ou la MTX. Une seule étude en ouvert a comparé l’évolution entre  les deux traitements et a rapporté un avantage pour le CPY. De même, doit-on recommander le NTZ en raison des résultats plutôt spectaculaires des études pivot. ? Il n’existe pas d’études comparatives et l’interprétation des résultats dans la sous-population de patients avec de nombreuses poussées reste délicate.

Dans cette excellente revue, les autres traitements sont discutés mais les données sont moins nombreuses. Comme  dans toute recommandation, il n’y a pas de scoop mais ce document permet de faire le point dans un des domaines les plus brûlants du traitement de la SEP.

Dr Christian Geny

Référence
Boster A, Edan G, Frohman E et coll. : Intense immunosuppression in patients with rapidly worsening multiple sclerosis : treatment guidelines for the clinician. Lancet Neurol 2008; 7: 173–183

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