Les premières causes de résistance médicamenteuse sont le
manque d’observance ou un dosage insuffisant. Pour ce dernier, les
doses optimales ont été définies pour les ISRS (inhibiteur sélectif
de la recapture de la sérotonine) (base du traitement des TOCs)
avec un délai bien établi de 12 semaines avant d’évaluer leur
efficacité. Il existe cependant toujours une divergence dans la
littérature à propos de la périodicité de la titration (de quelques
jours à 6 semaines). Cela dit, une étude portant sur les habitudes
de prescription dans 15 pays a montré que l’usage des ISRS en
première ligne (la fluoxétine et la fluvoxamine sont les plus
prescrits) n’est pas réellement ancré. Enfin, une méta-analyse de
2005 a souligné que la clomipramine offre des résultats légèrement
supérieurs aux ISRS. « Cependant, comme elle est moins tolérée,
elle devrait être utilisée plutôt en deuxième intention »,
signale Nicolas Baup (Paris). Avant de passer à la deuxième ligne,
il est cependant recommandé de maintenir les doses initiales
pendant plusieurs mois et, si nécessaire, envisager une
décroissance très progressive, de 10 à 25 % de la dose tous les 2
mois jusqu’à la dose minimale efficace. La durée du traitement est
incertaine mais les différentes guidelines préconisent un minimum
de 12 mois, voire 2 ans selon l’American Psychiatric
Association. Le risque de rechute entre 8 et 12 semaines est
par ailleurs de 50 à 75 % en cas d’arrêt, mais on constate le plus
souvent une amélioration à la réintroduction du traitement
arrêté.
Quelles stratégies en cas de pharmacorésistance ?
La résistance ou non-réponse est définie par une réduction de
25 à 35 % du score Y BOCS, ce qui représente environ 40 % des
patients, tandis que la rémission est définie par un Y BOCS <16
sur 40.
La première option lorsqu’on observe une résistance pourrait
être l’association d’un ISRS ou de clomipramine avec un
antipsychotique. Mais les résultats sont variables en fonction des
études, 1/3 environ des patients résistants seraient répondeurs à
l’association avec un antipsychotique, quel qu’il soit, la
rispéridone et l’aripiprazole à des doses plutôt faibles ressortant
cependant plus fréquemment dans les études.
L’association clomipramine et ISRS, notamment le citalopram et
l’escitalopram, est par contre préférée par Nicolas Baup car moins
sédative. L’association clomipramine -sertraline a également montré
une efficacité intéressante.
Autre option, la stratégie d’augmentation des doses d’ISRS
pour atteindre des doses parfois élevées (60 mg pour
l’escitalopram, 120 mg pour la fluoxétine, 150 mg pour la
fluvoxamine, 100 mg pour la paroxétine, 400 mg pour la sertarline
et 300 mg pour la clomipramine), hors AMM notamment du fait des
risques d’allongement de l’espace QT est également citée dans de
nombreuses recommandations.
Et les techniques de stimulation ?
Cela dit, quel que soit le traitement proposé, les techniques
cognitivo-comportementales et la psychoéducation restent
indispensables en complément en cas de TOC résistant.
Dr Dominique-Jean Bouilliez
