Quel consensus sur le baclofène ?

Bien que son prix n’ait pas encore été fixé dans cette indication, et que la prescription soit théoriquement limitée à 80 mg/j, la France reste à ce jour le seul pays au monde dans lequel le baclofène bénéficie d’une autorisation de prescription dans l’indication de la dépendance à l’alcool. Pourtant, c’est une équipe italienne, menée par le Pr Addolorato, qui a rassemblé le plus de données sur le baclofène dans cette indication, initialement sur des modèles animaux au début des années 2000, avant les publications d'observations françaises (dont le célèbre cas clinique personnel du Dr Olivier Ameisen).

Près de 20 années de recherche n’ont pas suffi à vaincre les réticences des autorités de régulation internationales concernant cet agoniste GABA-B. En effet, si on peut montrer une diminution de la motivation à la consommation d’alcool chez l’animal, médiée par la diminution du relargage de dopamine dans le noyau accumbens, les données chez l’homme sont loin d’être aussi claires : seules 6 études sur 15 essais contrôlés randomisés sont positives. Pour le Dr Addolorato, cela tient (entre autres) aux résultats trop bons retrouvés dans les groupes contrôles des études négatives, ce qu’il attribue à la sélection de patients trop peu sévères. De fait, le baclofène devrait être réservé aux patients consommant le plus d’alcool, comme le suggèrent d’ailleurs les études animales. Enfin, les essais sont très hétérogènes sur le recrutement, la posologie, la présence ou non d’une titration.

Le clan des siciliens

Pour aller au-delà des positions divergentes concernant l’efficacité, la posologie, ou les risques liées à cette molécule, les principaux experts internationaux du baclofène (addictologues, psychiatres, hépatologues, chercheurs…) se sont réunis en 2018, pour rédiger la "déclaration de Cagliari", faisant état d’un consensus concernant le baclofène, et qui a été publié dans le Lancet cette même année.

On retiendra essentiellement de cette déclaration que :

-    Le baclofène est à prescrire en deuxième intention, hormis en cas d’atteinte hépatique où la prescription en première intention est justifiée.
-    Une grande prudence est recommandée en cas d’insuffisance rénale, car il existe un risque d’accumulation du produit.
-    Il est recommandé de débuter par de petites doses (5 mg, trois fois par jour), et d’effectuer une titration prudente (augmenter de 5 à 10 mg/j tous les 3 jours) pour limiter le risque de survenue d’effets secondaires. La posologie doit être adaptée à chaque patient en fonction de l’efficacité et la tolérance, avec pour objectif soit l’abstinence, soit le contrôle de la consommation.
-    Il n’existe pas de données soutenant la prescription conjointe du baclofène et d’autres traitements de la dépendance à l’alcool.
-    Le baclofène ne doit pas être utilisé pour le traitement du syndrome de sevrage en alcool.
-    Une attention particulière est de mise en cas d’antécédent d’épilepsie, de trouble de l’humeur (risque accru de virage maniaque), d’idées suicidaires ou d’antécédents de tentative de suicide.
-    Le traitement doit être arrêté progressivement (diminution de 5 à 10 mg/j chaque semaine), car il existe un risque de sevrage.

Nul doute que l’étude Bacloville (parmi d’autres) permettra d’alimenter le débat et d’enrichir nos connaissances sur cette molécule qui ne finit pas de faire couler l’encre, mais pas l’alcool !  

Dr Alexandre Haroche

Références
H.J Aubin, G Addolorato, R. Abagio, B. Rolland. Baclofen and other GABA-B agonists for alcohol use disorders : An international perspective. Congrès Français de Psychiatrie, Nice, 4 au 7 décembre 2019.

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