Quel impact des macrolides sur l’éradication d’Helicobacter pylori ?

L’HAS et le Conseil national professionnel d’hépatogastroentérologie ont publié en 2017 deux fiches « Pertinence des soins » sur le diagnostic et le traitement de l’infection par Helicobacter pylori (HP) chez l’adulte. La progression de l’antibiorésistance diminue en effet l’efficacité des combinaisons thérapeutiques entraînant une évolution régulière des recommandations nationales et internationales dans le choix des stratégies thérapeutiques et le recours aux antibiotiques. Il est ainsi actuellement préférable d'éviter la trithérapie comportant la clarithromycine chez les patients ayant déjà été exposés aux macrolides. Les données à l’appui de cette recommandation ne sont cependant pas nombreuses et l’impact de l’exposition antérieure aux macrolides sur les quadruples thérapies n’est pas totalement clarifié. D’où l’intérêt de cette publication.

Une recherche dans la base de données des services de santé Clalit (Tel Aviv, Israël) a identifié les sujets âgés de 25 à 60 ans ayant subi le premier test respiratoire à l'urée 13C entre 2010 et 2015. Les patients ayant bénéficié d’un test antigénique HP antérieur ou d’une gastroscopie ont été exclus. Les données sur les dispensations en pharmacie ont été récupérées.

Un total de 7 842 sujets (36,1 % d'hommes, âge : 40,3 ± 10,5 ans), dont 3 062 (39 %) ayant déjà été exposés aux macrolides a été inclus. L'efficacité du traitement, confirmée par un test respiratoire, était de 74,3 % et 82,4 % chez les sujets avec et sans exposition aux macrolides, (OR [odds ratio] = 0,62). L’exposition à la clarithromycine (55,5 % ; OR = 0,31), à la roxythromycine (74,4 % ; OR = 0,65), et à l'érythromycine (73,9 % ; OR = 0,72), ont un impact négatif sur le succès du traitement. L’exposition à l'azithromycine n’a pas cet inconvénient. Plus l'exposition à la clarithromycine et à la roxythromycine est ancienne, plus les chances d’éradication sont importantes (OR = 1). Par ailleurs, il n’est pas souhaitable d’utiliser des doses plus élevées de ces deux derniers antibiotiques pour traiter l’HP. Enfin, l’efficacité des thérapies séquentielles et concomitantes restent respectivement élevées entre 82,7 % et 81,3 %, et ne sont pas affectées de manière significative par l'exposition aux macrolides.

Le traitement concomitant plus que le traitement séquentiel

L’étude bactériologique d’HP sur les biopsies gastriques est souvent difficile autorisant une quadrithérapie probabiliste concomitante, soit oméprazole double dose + PYLERA® durant 10 jours*, soit IPP double dose + amoxicilline 2gr + clarithromycine 1gr + métronidazole ou tinidazole 500 mg durant 14 jours. Ces 2 approches sont plus efficaces que le traitement séquentiel qui consiste à administrer pendant 5 jours IPP double dose + amoxicilline 2 gr, suivis de l’administration pendant les 5 jours suivants d’IPP double dose + clarithromycine 1 gr + métronidazole 1 gr. Ce dernier traitement est responsable de plus de 30 % d’échec en France et doit être définitivement abandonné.

L’amplification génique détectant HP et la recherche des mutations de résistance à la clarithromycine feront probablement partie de la prochaine et future étape diagnostique idéale. Cette attitude pragmatique est également privilégiée en cas de prise antérieure de macrolide ou d’allergie à l’amoxicilline. En cas d’échec des 2 quadrithérapies précédemment définies, la culture sur biopsies gastriques reste nécessaire pour évaluer la sensibilité à tous les antibiotiques afin de guider une trithérapie de recours (IPP double dose et 2 antibiotiques) selon les recommandations du consensus Maastricht V-Florence.

Contrôle systématique

L’efficacité du traitement doit être systématiquement contrôlée après chaque ligne de traitement, soit par le test à l’urée marquée, soit par l’examen des biopsies (si gastroscopie indiquée), soit exceptionnellement par la délicate recherche d’Ag fécal sur des selles congelées. Le délai préconisé est d’au moins 4 semaines après traitement et une interruption des IPP d’au moins 2 semaines avant le test.

En conclusion, une exposition précédente aux macrolides a des effets néfastes sur l’éradication d’HP. Un traitement concomitant, à base de bismuth, doit être préféré dans le contexte actuel d’antibiorésistance à la clarithromycine et à la lévofloxacine. Une nouvelle gastroscopie avec cultures des biopsies antro-fundiques doit rechercher, en 2e ligne ou en cas de ré-infestation, de nouvelles associations antibiotiques guidées par un antibiogramme en gardant souvent une base d’amoxicilline et de tétracycline encore efficaces sur HP.
 

Dr Sylvain Beorchia

Références
Boltin D et coll.: Impact of Previous Exposure to Macrolide Antibiotics on Helicobacter pylori Infection Treatment Outcomes. The American Journal of Gastroenterology 2019 ; 114(6): 900–906.
Crowe SE: Helicobacter pylori Infection. The New England Journal of Medicine 2019 ; 380 (12): 1158–1165.

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