Quel risque maternel de la grossesse gémellaire ?

L’incidence des grossesses gémellaires a augmenté durant ces vingt dernières années, conséquence de l’augmentation des traitements de l’infertilité et de celle de l’âge maternel.

En 2016, le taux des grossesses gémellaires était de 1,8 % en France. Les complications néonatales et maternelles sont plus fréquentes en cas de grossesse gémellaire qu’en cas de grossesse unique : prématurité, HTA gravidique, hémorragies obstétricales, anomalies de la placentation. La grossesse gémellaire augmente ainsi la morbidité maternelle sévère (MMS). De plus, l’accouchement par césarienne est plus fréquent en cas de grossesse gémellaire et il est associé à un risque plus élevé de MMS que l’accouchement par voie basse.

Pour préciser ces risques, une étude prospective cas-témoin, au sein de la cohorte EPIMOMS, a été menée dans six régions françaises (119 maternités), entre mai 2012 et novembre 2013. La cohorte comprenait 182 309 accouchements, soit environ 20 % des accouchements survenus en France durant la période d’étude.

La morbidité maternelle sévère (MMS) a été définie précisément en incluant les diagnostics de saignement obstétrical majeur, d’éclampsie, de pré-éclampsie sévère, d’embolie pulmonaire, d’accident vasculaire cérébral, de troubles psychiatriques, d’atteinte cardio-vasculaire, rénale, neurologique, hépatique ou hématologique, ainsi que les soins tels que l’admission en unité de soins intensifs ou la pratique d’une laparotomie post-partum. Les covariables prises en compte dans l’analyse étaient l’âge maternel, la parité, l’IMC, le pays de naissance, une conception par FIV, un antécédent de césarienne, une pathologie préexistante, un antécédent d’HTA gravidique et d’hémorragie obstétricale.

Dans l’ensemble de cette cohorte de 182 309 femmes, 2 540 (1,4 % ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 1,3 à 1,4 %) ont présenté une MMS. Parmi les 3 202 grossesses gémellaires, et parmi les 179 107 grossesses uniques, respectivement 197 femmes (6,2 % ; IC95 de 5,3 à 7,1 %) et 2 303 femmes (1,3 % ; IC95 de 1,2 à 1,3 %) ont présenté une MMS.

L’analyse a inclus 2 500 cas de MMS et 3 650 cas témoins.

La plupart des MMS sont survenues au cours de l’accouchement ou dans le post-partum (76,6 %), tant pour les grossesses gémellaires que pour les grossesses uniques. Les deux causes principales étaient les hémorragies obstétricales (65,6 %) et les complications sévères de l’HTA gravidique (19,5 %).

Il y avait 7,9 % (n = 197/2 500) de grossesses gémellaires dans le groupe MMS et 1,6 % (n = 59/3 650) dans le groupe témoin (OR 4,7 ; IC95 de 3,5 à 6,4).

Dans le groupe MMS, comparé au groupe témoin, les femmes étaient plus âgées, plus souvent nées dans un pays sub-saharien (ou un autre pays), nullipares, et ayant eu recours à une FIV. Elles étaient aussi plus nombreuses à présenter des antécédents pathologiques, de chirurgie abdomino-pelvienne, de complications obstétricales, ou de césarienne. Les accouchements prématurés ou par césarienne étaient plus fréquents.

Dans l’analyse multivariée, comparées aux grossesses uniques, les grossesses gémellaires étaient associées à un risque plus élevé de MMS (OR ajusté = 4,2 ; IC95 de 3,1 à 5,8), et ce, autant au cours de la grossesse que lors de l’accouchement ou en post-partum, que la cause soit l’hémorragie obstétricale sévère, les complications sévères de l’hypertension gravidique, ou autre (s).

Les taux de césariennes étaient de 57,7 % dans le groupe des grossesses gémellaires et de 17,6 % pour les grossesses uniques (p < 0,001) ; ces taux étaient de 71,7 %  et 34,1 % respectivement (p < 0,001) dans le groupe MMS.

Lors d’une grossesse gémellaire, les femmes ont quatre fois plus de risque de développer une pathologie sévère de la grossesse que lors d’une grossesse unique. Lors d’une grossesse gémellaire, quand cette pathologie maternelle sévère survient en cours de travail ou en post-partum, elle est associée dans 20 % des cas à la césarienne.

Dr Catherine Vicariot

Référence
Madar H et coll.: on behalf of the EPIMOMS Study Group. Severe Acute Maternal Morbidity in Twin Compared With Singleton Pregnancies Obstetrics & Gynecology ; 133. Publication le 6 juin 2019.

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