Quel traitement anti-thrombotique après le PAC ?

Les patients qui ont bénéficié d’un pontage aorto-coronaire (PAC) récent sont exposés au risque d’occlusion précoce du greffon avec pour conséquence le risque de survenue d’un infarctus du myocarde (IDM) et de décès. Dans l’étude COMPASS (Cardiovascular OutcoMes for People Using Anticoagulation StrategieS), comparée à la seule aspirine 100 mg/jour, l’association rivaroxaban 2,5 mg x 2/jour et aspirine 100 mg/jour a réduit significativement le taux de survenue des événements cardiovasculaires majeurs du critère composite principal, à savoir décès, accident vasculaire cérébral (AVC) ou IDM, ce que n’avait pas fait le rivaroxaban 5 mg x 2/jour.

Dans une sous-étude préspécifiée de COMPASS, Lamy et coll. ont tenté de déterminer si, après un PAC,  l’association utilisée dans COMPASS était ou non plus efficace que la seule aspirine pour prévenir les occlusions du greffon et les événements cardiovasculaires majeurs.

Dans cette sous-étude, 1 448 patients inclus dans COMPASS ont été assignés, après une randomisation effectuée 4 à 14 jours après un PAC, soit à l’association rivaroxaban –aspirine, soit au seul rivaroxaban, soit à la seule aspirine.

Le critère principal est l’occlusion du greffon objectivé par scanner coronaireun an après le PAC.

Pas moins d’occlusion du greffon avec l’association rivaroxaban-aspirine ou avec le rivaroxaban seul

L’association rivaroxaban –aspirine  et la prise du seul rivaroxaban n’ont pas diminué l’incidence des occlusion du greffon par rapport à la prise d’aspirine seule (occlusion de greffons : association rivaroxaban–aspirine vs aspirine : 113 [9,1 %] vs 91 [8,0 %] ; odds ratio [OR] : 1,13 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 0,82 à 1,57 ; p = 0,45; rivaroxaban seul vs aspirine seule : 92 [7,8 %] vs 92 [8,0 %] ; OR : 0,95 ; IC 95 % : 0,67 à 1,33 ; p = 0,75).

Comparée à la seule aspirine, l’association rivaroxaban –aspirine s’est trouvée liée à un moindre taux d’événements cardiovasculaires majeurs (12 [2,4 %] vs 16 [3,5 %] ; hazard ratio [HR] 0,69 ; IC 95 % : 0,33 à 1,47 ; p = 0,34) ; tandis que ce n’était pas le cas pour le seul rivaroxaban(16 [3,3 %] vs 16 [3,5 %] ; HR 0,99, IC 95 % : 0,50 à 1,99 ; p = 0,98).

Dans les 30 jours qui ont suivi la randomisation, il n’a été noté aucun cas de tamponnade ou d’hémorragie mortelle.

En conclusion, chez les patients qui ont bénéficié récemment d’un PAC, par comparaison à la seule aspirine, l’association rivaroxaban 2,5 mg x 2/jour-aspirine et le seul rivaroxaban 5 mg x 2/jour n’ont pas diminué l’incidence des occlusions de greffons. Cependant, l’association rivaroxaban 2,5 mg x 2/jour-aspirine 100 mg/jour s’est trouvée associée à la même réduction du taux  d’événements cardiovasculaires majeurs que celle observée dans l’essai COMPASS mené sur un bien plus grand nombre de patients.

Dr Robert Haïat

Référence
Lamy A et coll. : Rivaroxaban, Aspirin, or Both to Prevent Early Coronary Bypass Graft Occlusion. The COMPASS-CABG Study. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 121–30.

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