L’étude rapportée teste l’association cladribine + rituximab
en simultané, par comparaison à la cladribine suivie de rituximab
au moins 6 mois après et en cas de MRD sanguine
positive.
Une éradication de la maladie résiduelle à 6 mois dans 97 % des cas dans le groupe cladribine + rituximab simultané
A 4 semaines, 62 % des patients du groupe C+RS avaient une MRD
négative vs 9 % du groupe cladribine monothérapie.
L’évaluation de la MRD par cytométrie en flux sur ponction
médullaire était plus sensible qu’en immunohistochimie ou qu’en
cytométrie en flux sur sang et aucun patient MRD négative en
cytométrie en flux sur ponction médullaire n’était positif avec les
2 autres techniques. A 6 mois, le taux de RC MRD négative est de 97
% dans le groupe C+RS vs 24 % dans le groupe C+RD. A 6 mois
mais avant le rituximab différé dans le groupe C+RD, 1 patient
était en RC mais avec MRD positive en immunohistochimie ; 4 autres
patients sont devenus MRD négative en cytométrie sur sang entre 7
et 10 mois ; 3 autres patients ont obtenu une RC MRD négative entre
18 et 54 mois. Au total 97 % (33/34) des patients du groupe C+RS
ont obtenu une RC MRD négative vs 32 % (11/34) des patients
du groupe C+RD après monothérapie par cladribine. Seulement 3 %
(1/33) des patients du groupe C+RS est devenu MRD positif en
cytométrie sur aspiration médullaire versus 64 % (7/11) du groupe
C+RD avant administration du rituximab différé.
La survie médiane MRD négative dans le groupe cladribine
monothérapie est de 72 mois et n’est pas atteinte dans le groupe
C+RS. La seule rechute dans le groupe C+RS concernait un patient
pour lequel le diagnostic avait été posé 23 ans auparavant et qui
avait été traité par interféron : il était MRD négative à 1 et 6
mois, mais pas à 18 mois.
Pour les patients qui ont été suivis en cytométrie de flux sur
sang, la durée médiane de MRD négative est aussi plus importante
dans le groupe C+RS par rapport au groupe cladribine-monothérapie
(non atteinte vs 78,5 mois). Chez les patients évaluables
ayant reçu du rituximab en différé, le délai médian d’indication du
rituximab a été de 9 mois et 67 % (14/21) sont devenus MRD
négative, moins que les 33/34 du groupe C+RS.
En conclusion, l’administration concomitante de cladribine + rituximab se montre supérieure à une monothérapie par cladribine en taux de RC MRD négative (97 % vs 33 %) et en durée (médiane non atteinte vs 72 mois). Le rituximab en différé permet aussi d’obtenir des MRD négatives, mais avec des taux et des durées moindres. Bien que la MRD sanguine utilisée pour déclencher le rituximab différé, ait permis d’obtenir de fréquentes négativations de MRD, une administration plus précoce du rituximab différé pourrait être étudiée. Une question essentielle est de savoir si la MRD affecte le devenir à long terme de la leucémie à tricholeucocytes. En raison d’un suivi limité, les études de cladribine en 1ère ligne n’évaluent pas la survie sans rechute. Si l’élimination de la MRD prévient une éventuelle rechute et la nécessité de reprendre un traitement, les efforts doivent se porter vers une élimination précoce de la MRD, peut-être en associant anticorps anti-CD20 et traitement ciblé comme le vemurafenib ou le moxetumomab pasudotox.
Pr Gérard Sébahoun
