Quel type d’anesthésie pour la thrombectomie mécanique de l’AVC ?

Face à un AVC ischémique aigu, les indications de la thrombectomie mécanique sont bien définies et le succès de la procédure dépend d’ailleurs en grande partie de leur pertinence.

S’il existe un consensus sur ce point, il n’en va pas de même pour certaines de ses modalités. Anesthésie générale (AG) ou locale (AL) sous couvert d’une prémédication ad hoc ou encore sédation sans altération de la conscience (SC) ? La question n’est pas tranchée et les différentes stratégies sont en pratique utilisées sans que l’on sache si l’une est supérieure à l’autre. Le confort du malade n’est pas seul en jeu car les résultats fonctionnels de la thrombectomie peuvent être influencés par sa réalisation technique et ses difficultés liées par exemple à une agitation psychomotrice. La recanalisation vérifiée radiologiquement peut également  dépendre de ces facteurs.

Une étude de cohorte italienne a inclus 4 429 patients inscrits dans le registre national consacré au traitement endovasculaire de l’AVC aigu.

Trois sous-groupes ont été individualisés selon les modalités de l’anesthésie : AG (n=2 013), SC (n=1 285) et AL (n=1 131). Une récupération fonctionnelle quasi-complète au 3e mois (soit un score de 0-1 sur l’échelle de Rankin modifiée, ERm) a été observée chez 32,7 % des patients du groupe AG versus respectivement 33,7 % et 38,1 % dans les deux autres groupes. D’où les odds ratios ajustés (ORa) suivants :

(1) AG versus SC : 0,811 (intervalle de confiance à 95 % IC95%, 0,602-1,091);
(2) AG versus AL : ORa, 0,714 (IC95%, 0,515-0,990).

Apparemment de meilleures suites avec l’anesthésie locale

Parallèlement les pourcentages de patients avec une récupération fonctionnelle un peu moins favorable au 3e mois (score ERm -2), ont été dans les 3 groupes précédemment définis respectivement de 42,5 %, 46,6 % et 52,4 %.

D’où les ORa suivants :

(1) AG vs SC : 0,902 (IC 95%, 0,689-1,180);
(2) AG vs AL : ORa, 0,769 (IC95%, 0,566-0,998).

La mortalité à 3 mois a été de respectivement de 21,5 %, 19,7 % et 14,8 %, les ORa correspondants étant de 0,872 (IC95%, 0,644-1,181) (AG vs SC) et de 1,235 (IC95%, 0,844-1,807) (AG vs AL).

La fréquence des hématomes intracérébraux, pour sa part, a été de respectivement de 9 %, 12,6 %, et 11,3 %, les ORa étant de 0,380 (IC95%, 0,262-0,551) (AG vs SC) et de 0,532 (IC95%, 0,337-0,838) (AG vs AL).

Une analyse multivariée a pris en compte les variables suivantes : âge, sexe, thrombolyse ou non, score sur la National Institutes of Health Stroke Scale, délai entre l’admission et le début de la procédure, score ERm< 1, occlusion d’une artère antérieure proximale, traitement antiplaquettaire ou anticoagulant. Elle a abouti à des résultats voisins des précédents au moins pour ce qui est du score 0-2 au 3ème mois sur l’ERm : ORa, 0,659 (IC95%, 0,538-0,807) (AG vs SC) et  de la mortalité : ORa, 1,413 (IC95 %1,095-1,823] (AG vs AL).

Mais avec quelques réserves

Cette étude prospective basée sur un registre national ne saurait affirmer le d’anesthésie à privilégier quand une thrombectomie mécanique est indiquée face à un AVC ischémique aigu préoccupant. Certes, l’AG est associée à un pronostic fonctionnel moins favorable au 3e mois, notamment quand elle est comparée à l’AL. Cependant, le choix du mode d’anesthésie est dicté par l’état du patient et l’ajustement statistique pratiqué en analyse multivariée n’est pas suffisant pour écarter tout biais de sélection.

Idéalement, dans les études randomisées à venir, il faudrait inclure un bras AL spécifique pour répondre aux questions que ne manqueront pas de susciter cette étude de cohorte de grande envergure. En attendant, c’est l’empirisme qui va s’imposer en pratique courante car aucune recommandation officielle n’est actuellement souhaitable…

Dr Giovanni Alzato

Références
Cappellari M et coll. : General Anesthesia Versus Conscious Sedation and Local Anesthesia During Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke. 2020;51(7):2036-2044. doi:10.1161/STROKEAHA.120.028963.

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