Quelle approche pour les sténoses œsophagiennes bénignes rebelles ou récidivantes ?

Si la majorité des sténoses bénignes de l’œsophage (SBO) sont traitées avec succès par la dilatation, quelques-unes résistent ou, après avoir cédé, récidivent.

Leur traitement dépend de leur cause : sténoses peptiques, post-radiothérapie, post-résection muqueuse endoscopique, ou faisant suite à une œsophagite à éosinophiles (OAÉ). C’est en général la dysphagie aux solides qui attire l’attention, conduisant à une endoscopie (endoscope de bas calibre) avec biopsies pour éliminer un cancer ou confirmer l’OAÉ.

On distingue en règle les SBO simples (< 2cm, droites, peu serrées) souvent peptiques, qui cèdent en général à 5 séances de dilatation, et les SBO complexes (> 2 cm, plus serrées, coudées, irrégulières), qui surviennent souvent après résection endomuqueuse, ingestions caustiques, qui sont réfractaires ou récidivantes et dont le traitement est plus difficile.

On parle de SBO rebelle quand on ne parvient pas à obtenir une lumière de 16 mm après 5 séances et de SBO récidivante quand ce calibre, une fois obtenu, ne se maintient pas.

De la dilatation à la bougie à l’endoprothèse

La 1ère étape thérapeutique consiste, surtout pour les SBO proximales, en une dilatation, aux bougies de taille croissante ou au ballon, jusqu’à obtenir le diamètre désiré, en connaissant le risque d’hémorragie ou de perforation œsophagienne. Le ballon est préféré pour les SBO complexes. On commence avec un matériel excédant de 1 à 2 mm le calibre de la SBO dont une gorgée de liquide radio-opaque permettra de connaître la longueur.

En cas d’échec après 5 séances, on passe à l’étape suivante : la dilatation est alors associée à l’injection, soit de triamcinolone (pas plus de 3 tentatives et risque de candidose œsophagienne), soit de mitomycine C. On peut aussi recourir, particulièrement pour lutter contre les anneaux de Schatzki (épaississement de la partie inférieure de l’œsophage, volontiers provoqué par le reflux gastro-œsophagien), à des incisions au couteau-aiguille (4 à 8 applications de ce « bistouri électrique ») peu profondes mais avec section des ponts entre les incisions.

La 3ème étape, en cas d’échec des précédentes, est la mise en place d’une endoprothèse extractible, qui prolonge l’effet de dilatation ; elle peut être métallique, mais avec un risque élevé de migration, ou biodégradable au bout de deux mois, où ce risque disparaît.

En cas d’échec, il reste la possibilité d’enseigner au patient à se dilater lui-même (autobouginage) ou, dernier recours, la chirurgie, qui doit demeurer exceptionnelle, avec le risque de sténose anastomotique.

Peut-être le meilleur traitement serait-il préventif (par exemple les corticoïdes lors de résections endomuqueuses difficiles) ou l’association de dilatations et d’incisions radiées.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Siersema Peter D : How to approach a patient with refractory or recurrent benign esophageal stricture. Gastroenterology 2019;156:7-10.

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