Quelle imagerie multimodale en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ?

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp) est liée à des facteurs pathogéniques multiples et potentiels qui combinent à des degrés divers :

(1) une dysfonction systolique ventriculaire gauche (relaxation/remplissage, systole ;
(2) une dysfonction auriculaire ;
(3) une dysfonction du système nerveux autonome (dysautomonie) ;
(4) une dysfonction vasculaire (compliance, couplage ventriculo-artériel) ;
(5) une élévation de la post-charge du ventricule gauche (élévation de la PA à l’effort) ou droit (hypertension artérielle pulmonaire, HTAP) ;
(6) une dysfonction valvulaire (régurgitation mitrale dynamique).

Quelle imagerie et dans quel but ?

En matière d’imagerie, l’examen standard de première intention est indéniablement l’échocardiographie qui donne accès à la fonction myocardique ou encore à l’atteinte valvulaire, sans pour autant prendre en compte toutes les dimensions pathogéniques précédemment évoquées.

La même critique vaut d’ailleurs pour l’IRM cardiaque.

L’ICFEp se définit principalement par les critères suivants, les deux premiers étant les principaux :

(1) signes/symptômes, contexte évocateurs, tels diabète, obésité etc. ;
(2) FEVG > ou = 50 % ;
(3) élévation significative des taux NT-proBNP ou au moins l’un des critères additionnels suivants : (a) anomalie structurelle cardiaque à type d’hypertrophie ventriculaire gauche ou d’hypertrophie auriculaire gauche (écho/IRM) ; (b) dysfonctionnement diastolique (écho).

Dans les cas complexes à l’étiologie incertaine, le cathétérisme droit reste indiqué à la recherche d’une HTAP post-capillaire.

Face à une ICFEp, il convient de procéder à un bilan étiologique qui va se focaliser sur les causes curables et l’imagerie multimodale va, à cet égard, s’avérer précieuse pour diagnostiquer :

(1) une cardiomyopathie hypertrophique (CMH) (IRM cardiaque, tests génétiques ;
(2) une cardiomyopathie restrictive (IRM cardiaque, biopsie myocardique) ;
(3) une HTAP post-embolique ou autre (angioscanner pulmonaire, scintigraphie de ventilation/perfusion) ;
(4) une péricardite chronique constrictive (scanner, IRM cardiaque, cathétérisme droit) ;
(5) une maladie coronaire (sténose serrée du tronc commun de la coronaire gauche notamment) (coronarographie) ;
(6) une IC à débit élevé (fistule AV de l’insuffisance rénale chronique).

Les plus de l’IRM cardiaque

L’IRM cardiaque permet certes, à l’instar de l’échographie, d’évaluer la fonction ventriculaire, mais elle apporte aussi des informations précieuses quant à la recherche d’une cause curable d’ICFEp. Sur le plan sémiologique, il s’agit du réhaussement tardif du signal myocardique lié à la prise de l’agent de contraste en cas d’œdème, d’inflammation, de nécrose ou d’ischémie. Il s’agit aussi des variations du volume extracellulaire après administration de gadolinium ou de la fibrose myocardique interstitielle évaluée par les techniques de mapping en T1. C’est ainsi que ces signes combinés vont permettre d’identifier une cardiopathie ischémique ou une amylose cardiaque. Par ailleurs, l’IRM cardiaque est précieuse chez les patients peu échogènes, d’autant qu’elle autorise le calcul reproductible de divers paramètres structuraux et fonctionnels, tels le myocardial targeting qui rappelle le strain échographique. Le T1 mapping qui suppose des séquences d’acquisition spécifique va contribuer au diagnostic positif de l’amylose cardiaque, quelle qu’en soit la forme, et la distinguer aisément d’une CMH. Parmi les autres techniques d’imagerie à visée étiologique, il faut citer la scintigraphie osseuse qui, en cas d’amylose cardiaque, va mettre en évidence une fixation cardiaque pathologique du radiotraceur ostéotrope.

En conclusion

Le gold standard face à une ICFEp reste l’échocardiographie qui permet son diagnostic positif et oriente souvent le diagnostic étiologique. Chez les patients peu échogènes ou en cas de doute sur l’étiologie, l’IRM cardiaque apporte une autre vision qui s’avère précieuse dans la recherche d’une cause potentiellement curable. Il n’en reste pas moins que l’ICFEp reste une entité aux contours flous dont la définition cache une multitude de causes potentielles à rechercher activement : plus que le concept, c’est la démarche diagnostique qui doit l’emporter en pratique courante…

Dr Philippe Tellier

Référence
Romain D : Multimodal myocardial assessment in cardiac failure with preserved ejection fraction. Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie/JESFC 2020 (Paris) : 15-18 janvier 2020.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article