Quelle place pour les tests fonctionnels non invasifs dans le diagnostic positif de la maladie coronaire ?

Le recours aux examens complémentaires face à une suspicion de maladie coronaire a considérablement évolué au cours des deux dernières décennies, avec l’avènement de techniques nouvelles telles l’IRM cardiaque et le coroscanner. Les recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) qui sont revues tous les 5 ans témoignent des progrès incessants et de leur retentissement sur la pratique clinique. Les indications des tests fonctionnels non invasifs dits aussi tests d’ischémie ont d’ailleurs été récemment modifiées. Il n’en reste pas moins que leur utilisation la plus rationnelle possible repose toujours sur des notions fermement établies il y a quarante ans au travers de la probabilité prétest du diagnostic de maladie coronaire évaluée selon le score de Diamond et Forrester. Celle-ci tient compte des symptômes plus ou moins typiques (de l’absence à l’angor typique), du sexe et de l’âge.

Cette probabilité est ensuite modulée pour parvenir à une probabilité clinique qui tient compte de divers éléments :

(1) ceux qui la diminuent : ECG d’effort strictement normal ou score calcique nul ;
(2) ceux qui l’augmentent : (a) facteurs de risque de la maladie cardiovasculaire ; (b) anomalies de l’ECG de repos : présence d’ondes Q ou d’ondes T négatives, par exemple ; (c) dysfonctionnement ventriculaire gauche ; (d) ECG d’effort positif ; (e) score calcique positif.

C’est la probabilité clinique qui doit guider le recours aux tests fonctionnels non invasifs, quels qu’ils soient : écho de stress, imagerie nucléaire, IRM cardiaque de stress ou encore étude de la perfusion myocardique au moyen de la tomographie par émission de positons (TEP).

Le choix de l’un ou de l’autre dépend des habitudes, des expertises et des disponibilités locales qui varient d’un pays à l’autre ou encore d’une région à l’autre. Les dernières recommandations de l’ESC (2019) mettent en exergue des tendances nouvelles qui méritent d’être intégrées dans la pratique courante :

(1) l’épreuve d’effort est désormais indiquée (classe I) dans l’évaluation de la tolérance à l’effort, des symptômes, des troubles du rythme, de la réponse tensionnelle et du pronostic ;
(2) l’épreuve d’effort n’est recommandée (classe Iia) dans le diagnostic des syndromes coronaires chroniques qu’en l’absence de recours possible aux tests fonctionnels non invasifs précédemment évoqués ;
(3) ces derniers sont préconisés en première intention en cas de probabilité clinique élevée ou intermédiaire (15 à 85 %), quand une revascularisation myocardique parait envisageable, au même titre qu’une évaluation de la viabilité myocardique ;
(4) désormais, le coroscanner avec mesure du score calcique peut s’envisager en cas de probabilité clinique jugée faible (15 à 35 %), tout au moins en l’absence d’arythmie (fréquence cardiaque régulière idéalement autour de 60 bpm) et en l’absence de calcifications coronaires majeures ou diffuses. Cette exploration est encore plus utile quand le besoin d’évaluer la charge athéromateuse coronaire se fait sentir, en l’absence d’antécédent de maladie coronaire avérée ;
(5) en cas de score calcique élevé ou d’incertitude sur la signification hémodynamique visualisée par le coroscanner, il est recommandé de faire appel aux tests fonctionnels non invasifs (classe I) ; (6) les tests invasifs sont recommandés en cas de probabilité clinique élevée ou très élevée (> 85 %), de symptômes réfractaires au traitement, d’angor typique, de risque élevé d’évènements cardiovasculaires ou encore de dysfonctionnement ventriculaire gauche (classe I).

Ces recommandations qui datent de 2019 seront probablement revues dans 5 ans, compte tenu des progrès incessants accomplis autant dans le domaine de l’imagerie non invasive qu’en thérapeutique.  

Dr Philippe Tellier

Référence
Garot J : Non invasive fonctional tests. Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie/JESFC 2020 (Paris) : 15-18 janvier 2020.

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