Quelle prise en charge pour le syndrome de Wolff-Parkinson-White asymptomatique ?

Le syndrome de Wolff-Parkinson-White (SWPW) est souvent asymptomatique, découvert à l’occasion d’un examen de routine sur l’électrocardiogramme (ECG) qui montre un intervalle PR court et un élargissement et un empâtement du complexe QRS. Ce trouble de conduction est dû à la présence d’un faisceau anormal de Kent au sein des oreillettes. Le risque de mort subite est faible, lié à la propagation d’une fibrillation auriculaire vers les ventricules par le faisceau de Kent. Des études multiples ont suggéré la nécessité, pour évaluer ce risque, d’investigations par ECG continu, épreuve d’effort ou examens électro-physiologiques invasifs.

Une enquête informatique a été réalisée par les universités de Stanford et Atlanta auprès d’une société de spécialistes des troubles du rythme chez l’enfant (Pediatric and Congenital Electrophysiology Society). Le questionnaire a été adressé à 266 cardiologues de 25 pays ; il avait pour but de connaître comment était évalué le risque, la décision d’examen électro-physiologique et d’ablation du faisceau. Les localisations de la voie de conduction accessoire ont été divisées en 3 groupes, I) à droite, faisceau distant des structures de conduction critiques comme le nœud auriculo-ventriculaire et le faisceau de His, 2) à gauche, voie de conduction accessoire distant des structures de conduction 3) à gauche, voie accessoire proche des structures de conduction comme la voie antéro-septale ou médio-septale (voie accessoire septale critique).

Étude électro-physiologique et ablation des voies accessoires dans la plupart des cas

Au total, 113 réponses valables (43 %) provenant de 13 pays ont été reçues ; les participants avaient une expérience importante de l’électrophysiologie (médiane 15 ans, intervalle interquartile 8,5-25 ans). Seulement 12 d’entre eux (11 %) pensaient qu’une pré-excitation intermittente (aspect de WPW sur l’ECG) et 37 (33 %) que la perte soudaine de la pré-excitation lors de l’épreuve d’exercice étaient des preuves suffisantes de sécurité de la voie de conduction accessoire pour éviter une étude électro-physiologique invasive. Le poids optimal pour cette étude était de 20 kg (IIQ 18-22,5 kg) ; 96% procédaient par voie intracardiaque plutôt que trans-œsophagienne. Respectivement 61 % et 58 % faisaient l’ablation de toutes les voies accessoires droites ou gauches, par radiofréquence (87 %), quelles que soient les résultats des études électro-physiologiques ; 23 % faisaient l’ablation de toutes les voies accessoires septales. Comparé à une étude de 2003, les répondants étaient plus nombreux à penser qu’une arythmie inductible était en soi une indication suffisante pour une ablation.

En fonction des données récentes de la littérature sur la fiabilité des protocoles de stratification des risques, la plupart des opérateurs procède à une étude électro-physiologique des syndromes de Wolff Parkinson White quels que soient les résultats des examens non invasifs. Beaucoup pratiquent une ablation de toutes les voies accessoires distantes des structures de conduction critiques.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Chubb H et coll. : Management of asymptomatic Wolff-Parkinson-White pattern by pediatric electrophysiologists. J Pediatr., 2019; 213: 88-95

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