Quelle(s) solution(s) aux problèmes de sommeil durant la grossesse ?

Les femmes enceintes ont un sommeil de mauvaise qualité. Une méta-analyse des revues parues sur le sommeil a notamment montré que ces troubles du sommeil se traduisent par une augmentation du PSQI (index de qualité du sommeil de Pittsburgh) d’autant plus importante que la grossesse progresse. Sur le plan objectif (polysomnographie et actigraphie), ces études ont montré que la durée du sommeil et son efficacité diminuent au cours de la grossesse et que le nombre de réveils durant le sommeil augmente. Durant le premier trimestre, ces modifications sont liées à des douleurs musculosquelettiques (en rapport avec l’imprégnation hormonale dans les tendons et articulations) et à la nycturie (conséquence de l’hypervolémie). A ces phénomènes s’ajoutent, au cours du 2ème trimestre, une possible rhinite et congestion nasale (par hyperhémie), un reflux gastro-œsophagien, la perception des mouvements fœtaux et des contractions utérines. Et, au cours du 3ème trimestre, des crampes aux membres inférieurs, une orthopnée et un inconfort en décubitus dorsal. Pratiquement, 2/3 des femmes enceintes se plaignent de troubles du sommeil qui vont de pair avec une somnolence diurne et une perte de fonctionnement diurne (15 % seulement des femmes enceintes n’ont aucune plainte à ce sujet).

Ces troubles du sommeil de la grossesse pourraient être liée au pic de mélatonine qui augmente en intensité au cours de la grossesse, probablement parce que celle-ci a un effet sur les récepteurs à l’ocytocine pour préparer l’accouchement. L’insomnie de la grossesse peut aussi être liée au développement d’une dépression prénatale, d’un diabète gestationnel, d’une hypertension artérielle (HTA) (et d’une éclampsie), d’une prématurité ou d’un retard de croissance intra-utérin. Mais les études dans ce domaine sont peu nombreuses et d’une qualité méthodologie parfois contestable. Elles soulignent cependant que les troubles du sommeil entraînent des perturbations physiopathologiques qui peuvent être importantes.

Comment répondre à l’insomnie de la grossesse ?

En premier lieu, soulignons que, plus encore qu’en cas d’insomnie dans la population générale, les hypnotiques sont à déconseiller chez la femme enceinte. La thérapie cognitivo-comportementale pourrait être efficace. Dans ce cadre, on attend les résultats d’une étude randomisée contrôlée prospective, le projet SEED qui a étudié les effets d’une thérapie cognitivo-comportementale associée à des conseils hygiéno-diététiques. Avant de proposer un traitement, il faut aussi bien entendu s’assurer de l’absence de pathologie sous-jacente.

Du syndrome des jambes sans repos…

La prévalence du syndrome des jambes sans repos (SJSR) est de l’ordre de 45 à 54 % chez la femme enceinte. Elle est 2 à 3 fois supérieure à la prévalence dans la population féminine, avec un pic au 3ème trimestre. Soulignons que ce syndrome se résout en général dans le mois suivant l’accouchement. Les facteurs de risque sont la présence d’un SJSR lors d’une grossesse antérieure (OR [odds ratio] = 53,7), les antécédents personnels (OR = 12,9), ou familiaux de SJSR (OR = 8,5). Le SJSR est exacerbé par la carence en fer, l’immobilité prolongée et les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), voire le café et l’insuffisance veineuse. Il est traité en favorisant les approches non pharmacologiques : exercice, massage, dispositifs mécaniques, yoga. En cas d’échec ou de sévérité et d’absence d’anémie, on pourra proposer le carbidopa/levodopa 25/100 à 50/200mg, le clonazepam à faible dose (0,25 à 1mg) ou l’oxycodone à faible dose en tenant compte du risque de syndrome de sevrage chez le nouveau-né.

L’échelle IRLS (International Restless Legs Syndrome) permet de déterminer la sévérité du SJSR et la nécessité de le traiter ainsi que le suivi thérapeutique.

Au syndrome des apnées du sommeil

Le syndrome des apnées du sommeil (SAS) se rencontre dans 10 à 40 % des cas, avec une fréquence variable dans les études selon le moment de la grossesse et le mode d’évaluation de ce syndrome. Il est favorisé par l’imprégnation hormonale qui provoque une hyperhémie, puis un œdème des muqueuses nasales et une augmentation de résistance des voies aériennes. De plus, l’excitation de la commande ventilatoire est à l’origine d’une réduction de la pression des voies aériennes supérieures et d’une instabilité respiratoire. La prise de poids et les œdèmes sont d’autres facteurs causaux. Outre la gêne que le SAS entraîne, il peut favoriser une HTA (et donc une éclampsie) un diabète gestationnel et des dyslipémies.

Sur modèle murin, l’hypoxémie intermittente de ce SAS a un effet sur le fœtus, avec notamment une diminution du poids pris durant la grossesse, à la naissance et après. Elle augmente aussi le risque de diabète et d’HTA. Chez l’homme, ce syndrome retentit sur le risque de prématurité, de score d’APGAR plus faible et de pathologies cardio-vasculaires et/ou métaboliques. Quant au traitement, il n’existe que peu d’études sur la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), notamment parce que ce traitement n’est pas facile à administrer durant cette période.

Pour conclure

Le sommeil est de mauvaise qualité au cours de la grossesse et la mauvaise qualité de ce sommeil est associée à un pronostic materno-fœtal péjoratif. L’insomnie, le SJSR et le SAS sont des comorbidités spécifiques qu’il faut prendre en compte en proposant un traitement adapté.

La majorité de ces données peuvent être retrouvées en ligne en accès libre dans un excellent article de synthèse sur le sommeil de la femme au cours de sa vie (1).

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Références
D’Ortho M-P. Sommeil au féminin. Sommeil et grossesse. Le Congrès du Sommeil 2019 (Lille) : 21-23 novembre 2019. (1) Pengo M et coll. Chest. 2018 Jul ; 154 (1) :196-206. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29679598

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