Quelle utilisation des antipsychotiques en cas d’hémorragie méningée ?

Les hémorragies méningées qui surviennent à l’occasion de la rupture d’un anévrisme artériel intracrânien se caractérisent parfois par un tableau clinique impressionnant où le syndrome méningé tend à s’effacer derrière des manifestations neuropsychiatrique trompeuses, à type d’agitation psychomotrice, de syndrome confusionnel, voire de délire plus ou moins organisé. Ces troubles qui marquent la phase aiguë peuvent conduire à des errements diagnostiques qu’un examen neurologique soigneux va régler, mais en unité de soins intensifs, ils sont aussi souvent à l’origine de prescriptions d’antipsychotiques pour rétablir le calme. Qu’en est-il par la suite, une fois le patient sorti d’affaire, à distance de la phase aiguë, lorsque le retour à l’état basal peut s’envisager ? Une étude finlandaise a tenté de préciser la prévalence et les conséquences du recours aux antipsychotiques chez 1 144 patients qui ont tous survécu au moins 12 mois à une hémorragie méningée en rapport avec la rupture d’un anévrysme artériel.

12 % de patients lors de l’épisode aigu

Ces cas ont été extraits d’une base de données, en l’occurrence la Kuopio intracranial aneurysm patient and family database. Pour préciser les facteurs de risque associés à la prescription des antipsychotiques, ils ont été appariés à 3 432 témoins par l’âge, le sexe et la municipalité de naissance, sur la période 1995-2013. La durée médiane du suivi des participants est de 9 ans.

Au total sur cette période, 140 patients (12 %) ont débuté un traitement antipsychotique à l’occasion d’une hémorragie méningée, versus 145/3 432 (4 %) témoins. Au fil des ans, la probabilité cumulée de débuter un tel traitement a été de 6 % à un an et de 9 % à 5 ans dans le groupe des cas, versus respectivement 1 % et 2 % dans le groupe des témoins. Cependant, chez 489 malades, les chiffres précédents à 1 an et 5 ans ont été plus faibles, rejoignant ceux des témoins, en cas d’état neurologique satisfaisant (score de Rankin modifié, 0 ou 1 à 12 mois ; absence de dérivation, d’hémorragie intracérébrale ou intraventriculaire).

Chez 192 autres malades dont l’état neurologique s’est avéré défavorable à long terme, avec notamment nécessité d’une dérivation ventriculaire du fait d’une hydrocéphalie, le recours aux antipsychotiques a battu des records, avec un taux de 23 % à 5 ans. Par ailleurs, la majorité de ces patients peu chanceux (88/192, 63 %), recevait en plus des antipsychotiques, d’autres médicaments psychotropes à type d’antidépresseurs ou encore d’antiépileptiques.

Maintien à un an dans un cas sur 8

Cette étude cas-témoins est la première à se pencher d’aussi près sur les survivants d’une hémorragie méningée en termes de prescriptions médicamenteuses à distance de l’épisode aigu. A 12 mois, l’éventualité d’un traitement antipsychotique maintenu depuis ce dernier concerne un patient sur huit. C’est en cas d’évolution neurologique défavorable que cette classe pharmacologique est la plus prescrite, souvent en association avec des antidépresseurs ou des antiépileptiques. En revanche, quand les lésions cérébrales sont restées minimes ou mineures, sans traduction clinique significative à long terme, les ordonnances sont plus légères, ne laissant que peu de place à ces classes pharmacologiques.

Dr Philippe Tellier

Références
Paavola JT et coll. Antipsychotic Use Among 1144 Patients After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2019 ; 50 : 1711-1718.

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Vos réactions (1)

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    Le 13 septembre 2019

    Cet article montre qu'en cas de symptômes sévère / psychocomportementaux / d'évolution défavorable on emploie des psychotropes. Et alors ?
    La question qu'il faut se poser est : la prescription de psychotropes est elle un facteur de risque d'aggravation ou au contraire un facteur protecteur ? Et leur étude ne peut en aucun cas trancher cette question vu leur méthodologie.

    Pour rappel les "antipsychotiques" ne sont que des antagonistes dopaminergiques (et quand le cerveau part en vrille parfois baisser la dopamine ne peut pas faire de mal) et les antiepileptiques peuvent être vu comme des "désexcitants" électriques absolument nécessaires en cas d'agression cérébrale. Bref ce sont des traitements symptomatiques au même titre qu'on peut mettre du paracetamol en cas de douleur. Le problème c'est d'en mettre systématiquement pour tout, mais bien utilisés ils font partis des médicaments les plus utiles.

    AB

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