Quid de la vasodilatation précoce intensive dans la défaillance cardiaque aiguë ?

GALACTIC est une étude randomisée contrôlée helvétique (menée indépendamment de l’industrie pharmaceutique) dont l'objectif était d'évaluer l’intérêt du traitement vasodilatateur intense et prolongé dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë.

Ont été inclus 788 patients (âge moyen de 77 ans), admis pour insuffisance cardiaque aiguë (fraction d'éjection moyenne de 37 %, classe NYHA 3 ou 4 et élévation du BNP) sans hypotension (PAS ≥ 100 mm Hg). Ces patients ont été alloués à un bras prise en charge classique servant de contrôle ou un bras intervention dans lequel étaient utilisés des dérivés nitrés à forte dose (en sublingual et transdermique) et de l'hydralazine per os (pour empêcher une tolérance aux nitrés), avec introduction précoce (dès J2 d'un IEC et/ou d'un sartan) à posologie rapidement croissante, parallèlement à une réduction des nitrés et de l'hydralazine. Diurétiques de l'anse, ß-bloquants et antagonistes de l'aldostérone pouvaient être utilisés dans les deux bras à la discrétion de l'investigateur. Les doses des différents agents étaient ajustées individuellement et réduites en cas d’hypotension, de dégradation de la fonction rénale ou d’hyperkaliémie.

Le critère d’évaluation principal était la somme des décès et réhospitalisations pour insuffisance cardiaque aiguë à J180.
 
Les résultats présentés lors du congrès annuel de l'European Society of Cardiology (ESC 2019) révèlent une incidence du critère principal de 30,6 % dans le bras intervention et de 27,8 % dans le bras contrôle (HR [Hazard Ratio] = 1,07 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,83 à 1,39 ; p = 0,592). L'analyse de sous-groupes indique un effet particulièrement délétère du protocole intervention chez les femmes, constatation qui reste sans explication claire.

L'usage des vasodilatateurs n'apporte pas de gain symptomatique par rapport au bras contrôle, il n'y a en particulier pas d'amélioration supérieure de la dyspnée. Sans surprise, il est rapporté plus de céphalées (effet secondaire classique des nitrés) dans le bras intervention ainsi que plus d’hypotensions. Pas de différence notable entre les deux bras en matière d'effets indésirables graves et notamment des décès.
 
Au total, une étude complètement négative montrant que, même utilisée de façon cadrée et individualisée, la vasodilatation intensive n'apporte aucun bénéfice. Ces résultats posent clairement la question de l’intérêt de ce type de traitement à la phase aiguë de l’insuffisance cardiaque (hors poussée tensionnelle bien entendu).
 

Dr Jean-Claude Lemaire et Dr Eric Tison

Références
Mueller C: GALACTIC - Goal-directed After Load Reduction in Acute Congestive Cardiac Decompensation: a randomized controlled trial. European society of cardiology (Paris): 31 août-4 septembre 2019.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article