RA sévère à haut risque opératoire : TAVR et chirurgie font jeu égal à 5 ans

L’essai Core Valve U.S. Pivotal High Risk a été le premier essai randomisé à montrer chez les patients à haut risque opératoire, la supériorité, du TAVR (transcatheter aortic valve replacement) à valve auto-expansible sur le remplacement chirurgical de la valve aortique, en prévention de la mortalité à un an. Qu’en est-il avec un suivi de cinq ans sur le plan de la sécurité, de la performance et de la pérennité des résultats ?

C’est ce qu’ont voulu savoir Gleason et coll. à partir d’une série de 797 patients (âge moyen : 83 ans ; score moyen de la Société de Chirurgie Thoracique américaine : 7,4 %) qui avaient un rétrécissement aortique (RA) symptomatique sévère et qui ont été randomisés dans 45 centres aux États-Unis ; 750/797 patients ont bénéficié d’un TAVR (n = 391) ou d’un remplacement chirurgical de la valve aortique (n = 359 ; groupe chirurgie).

Une grave détérioration de la structure de la valve avec conséquences hémodynamiques était définie par la présence d’un gradient moyen ≥ 40 mm Hg ou d’une modification du gradient ≥ 20 mm Hg ou d’une insuffisance aortique sévère.

Pas de différence de mortalité ni de taux d’AVC

A 5 ans :
- La mortalité était de  55,3 % dans le groupe TAVR et de 55,4 % dans le groupe chirurgie, sans différence de mortalité entre les différents sous-groupes.
- Le taux d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) majeurs était respectivement de 12,3 % et 13,2 % dans les 2 groupes, tandis que le gradient aortique moyen y était respectivement de 7,1 ± 3,6 mm Hg et 10,9 ±  5,7 mm Hg.
- Il n’a été noté aucun cas de thrombose de valve cliniquement significative.
- Dans le groupe TAVR, 99,2 % des patients (vs 98,3 % des patients du groupe chirurgie) sont restés indemnes de toute détérioration hémodynamiquement grave de la structure de la valve (p = 0,32) ; de même 97,0 % des patients du groupe TAVR (vs 98,9 % des patients du groupe chirurgie) n’ont pas eu recours à une intervention ou à une ré-intervention chirurgicale (p = 0,04).
- Un pacemaker définitif a été implanté respectivement chez 33,0 % et 19,8 % des patients des 2 groupes

Les résultats à moyen terme (5 ans) de cette étude montrent donc que, chez les patients à haut risque, la survie et l’incidence des AVC étaient semblables après TAVR et remplacement chirurgical de la valve aortique ; les détériorations hémodynamiquement graves de la structure de la valve s’avérent rares.

Dr Robert Haïat

Références
Gleason TG et coll. : 5-Year Outcomes of Self-Expanding Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in High-Risk Patients. J Am Coll Cardiol., 2018; 72: 2687–96.

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