RA symptomatique sévère à faible risque chirurgical : le TAVR devient une option légitime

Le TAVR (Trans catheter aortic valve replacement) est actuellement devenu l’option thérapeutique de choix pour traiter les patients porteurs d’un rétrécissement aortique (RA) symptomatique sévère qui sont à risque chirurgical élevé ou intermédiaire pour subir un remplacement valvulaire aortique. Cependant, on hésitait jusqu’alors à proposer le TAVR aux patients qui étaient à faible risque chirurgical.

Dans ce travail D. Kolte et coll. ont tenté de comparer, grâce à une méta-analyse, le TAVR et le remplacement aortique chirurgical chez des patients porteurs d’un RA  symptomatique sévères et jugés à faible risque (<4 %) chirurgical. Pour ce faire, les auteurs ont revu les essais randomisés et contrôlés qui avaient comparé ces deux stratégies thérapeutiques dans ce groupe particulier de patients et ils se sont basés sur un score prédictif du risque de décès établi par la Société des Chirurgiens Thoraciques Américaine (SCTA). Le critère principal était la mortalité de toute cause à un an.

L’analyse a finalement porté sur 4 grands essais randomisés et contrôlés regroupant 2 887 patients (TAVR : n = 1 497 ; remplacement aortique chirurgical : n = 1 390) dont l’âge moyen était de 75,4 ans avec un score moyen de la SCTA de 2,3 %.

Comparé au remplacement chirurgical, le TAVR s’est trouvé associé à, à un an, à un risque significativement moindre de mortalité de toute cause (2,1 % vs 3,5 % ; rapport de risque [RR] = 0,61 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,39 à 0,96 ; p = 0,03) et de décès cardiovasculaire (1,6 % vs 2,9 % ; RR = 0,55 ; IC95 de 0,33 à 0,90 ; p = 0,02).

Le TAVR (vs remplacement chirurgical) a été suivi d’un taux moins élevé d’aggravation d’une fibrillation atriale, de saignements graves ou invalidants et d’insuffisance rénale aiguë stade 2/3. En contraste, il a été associé à davantage d’implantation de pacemakers permanents et de fuites para-valvulaires qualifiées de moyennes à sévères.

Il n’a pas été trouvé de différence significative entre les deux stratégies thérapeutiques quant à la survenue de complications vasculaires majeures et d’une endocardite, quant à la nécessité d’une ré-intervention sur la valve aortique et quant à la présence d’une classe fonctionnelle de la New York Heart Association ≥ II.

En conclusion, cette méta-analyse montre que, chez les patients qui ont un RA symptomatique sévère et qui sont à faible risque chirurgical, le TAVR est associé, à un an, à un risque significativement moindre de décès de toute cause et de décès de cause cardiovasculaire par rapport au remplacement chirurgical de la valve aortique. Ainsi, le TAVR pourrait bien devenir l’option thérapeutique préférée à l’option chirurgicale,  chez les patients à faible risque chirurgical qui ont un RA symptomatique sévère et qui sont des candidats à la mise en place d’une bioprothèse aortique.

Dr Robert Haïat

Référence
Kolte D et coll. : Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients. J Am Coll Cardiol 2019 ; 74 : 1532-40.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (2)

  • Un an est beaucoup trop court pour conclure

    Le 25 décembre 2019

    Certes les résultats avantageux du TAVR sur la mortalité à 1 an semblent indiscutables mais à plus long terme je garde un doute estimant que les patients qui ont subi un remplacement valvulaire sont pour ainsi dire sortis d'affaire, passée la phase postopératoire, les patients sortis de TAVR ont plus de problèmes dont il convient de surveiller l'évolution à plus long terme (fuites, Civ...).
    Un an est beaucoup trop court pour entraîner
    une recommandation en faveur du TAVR.

    Car n'oublions pas que dans la pratique l'intervention est parfois décalée de plusieurs mois même après avoir exposé au patient les risques spontanés.

    Dr Elie Benitah

  • Aveuglement

    Le 25 décembre 2019

    Mais plus d'IA et de PM...
    Le pronostic est là justement, au delà de un an, bien sûr.
    C'est de l'aveuglement…

    Dr Bruno Schjoth

Réagir à cet article