Récidive unilatérale d’un cancer de prostate après radiothérapie externe : zoom sur le traitement focal par HIFU

Les traitements curateurs de référence du cancer localisé de la prostate sont la prostatectomie radicale ou la radiothérapie. Cependant, après radiothérapie externe, le taux de biopsies positives est de 30 % à 24 mois (en cas de biopsies systématiques) et un quart des patients ayant des biopsies positives ont des métastases à 10 ans (Zelefsky 2008). Dans un tel contexte, un traitement focal par HIFU (High Intensity focused Ultrasound) des récidives locales après radiothérapie peut être indiqué et paraît être une option intéressante. Les résultats et la morbidité d’un tel traitement de rattrapage ont été étudiés dans un travail rétrospectif mené par L. Poissonnier et coll., conduit chez 72 patients ayant une récidive locale documentée sur le plan biologique et histologique après radiothérapie exclusive (Prog Urol 2008).  Après traitement par HIFU, 80 % des patients avaient des biopsies négatives après un suivi moyen de 39 +/- 28 mois. La survie sans progression était de 50 % à 3 ans et de 44 % à 5 ans, mais au prix d’un taux élevé de complications : 25 % de sténose urétrale ou du col vésical et 44 % d’incontinence urinaire (dont 12 % de grade 1 et 32 % de grade 2/3).

Objectif : augmenter l’efficacité et réduire les comorbidités

Comment améliorer ces résultats et réduire les comorbidités ? A. Gelet a insisté sur la nécessité d’un diagnostic précoce de la récidive locale. En effet il a été montré que les patients qui avaient bénéficié du traitement de rattrapage lorsque leur taux de PSA était compris entre 0 et 4 ng/mL avaient une espérance de vie significativement plus longue que ceux dont le taux de PSA était > 4 ng/mL. Zelefski et coll. (2008) ont également montré que le PSA nadir deux ans après la radiothérapie représentait un facteur pronostic majeur puisqu’un PSA nadir < 1,5 ng/mL était associé à un meilleur taux de survie qu’un PSA nadir > à 1,5 ng/mL (p<0,001).
 
Une bonne connaissance topographique de la récidive est également essentielle avant le traitement focal des récidives. A. Gelet a souligné que l’IRM multimodale (T1, T2, gadolinium et diffusion) est l’examen déterminant pour cela. Il permet de définir avec précision les secteurs suspects et/ou pathologiques; la zone de récidive apparaissant comme une zone hypervasculaire au sein de la fibrose radique.

Un protocole de traitement focal des récidives après radiothérapie visant à un diagnostic précoce des récidives locales est en cours de rédaction et pourrait débuter courant 2010. Il est prévu des biopsies à 24 mois après la radiothérapie externe si le PSA nadir est > à 1,5 ng/mL, une cartographie de la récidive par IRM suivie de biopsies orientées et un traitement par HIFU focal en cas de récidive unilatérale. L’objectif est d’obtenir une meilleure efficacité et une réduction de la morbidité du traitement de rattrapage par HIFU grâce à un contrôle précoce basé sur un suivi du PSA et des biopsies orientées par l’IRM.

Une plus grande précision en temps réel

De grands progrès ont été faits dans le domaine de l’imagerie au cours de ces dernières années. Mais la question de la précision topographique des biopsies se pose pour confirmer ou non une anomalie à l’IRM. P. Mozer et R. Renard-Penna ont présenté au club HIFU les avancées de la cartographie de haute précision grâce à la fusion d’images et au contrôle temps réel en 3 D pour les biopsies par voie transrectale. Cette équipe utilise l’échographie 3D comme un «système de localisation» en réalisant une acquisition 3D au cours de chaque biopsie. Celle-ci est ensuite fusionnée informatiquement dans un volume, dit de référence, acquis antérieurement et de façon automatique. Il devient ainsi possible de connaître en temps réel la position souhaitée de la carotte à prélever, puis de représenter la position du prélèvement qui a été réalisé. L’avantage de ce système est la prise en compte des mouvements de la prostate et du patient, sans modifier la réalisation des biopsies par l’opérateur. Pour P. Mozer « ce système peut être assimilé à un GPS avec la possibilité d’ajouter des « cartes » comme par exemple la cartographie des biopsies réalisées auparavant au cours d’une autre session ». Ce système permet aussi et surtout de fusionner les images IRM avec celles de l’échographie, simulant quasiment des biopsies sous IRM. En se basant sur l’IRM, l’opérateur peut ainsi mieux répartir les biopsies et réaliser des prélèvements supplémentaires si besoin. Cet outil, certifié CE, a d’ores et déjà fait l’objet d’une validation clinique (103 patients/1 515 biopsies) : précision moyenne de 1,3 mm.

Au total : la fusion des images échographiques et IRM, associée au repérage échographique en 3 D des biopsies prélevées en temps réel, offre des conditions optimales aux traitements focaux.

Dr Laurence Houdouin

Références
Gelet A : Y a-t-il une place pour un traitement focal par HIFU pour une récidive unilatérale après radiothérapie externe ?
Mozer P et Renard-Penna R : Biopsies de la prostate par voie transrectale : cartographie de haute précision grâce à la fusion d’images et au contrôle temps réel en 3 dimensions.
CLUB HIFU. 103ème Congrès Français d’Urologie (Paris) : 18-21 novembre 2009.

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