Resynchronisation cardiaque et défibrillateur implantable n’auraient pas d’effet additif sur la mortalité

La défaillance progressive du muscle cardiaque et les tachyarythmies ventriculaires sont parmi les causes les plus fréquentes de mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque symptomatique, malgré les progrès thérapeutiques actuels. Parmi ces derniers, la resynchronisation cardiaque (RC) par stimulation biventriculaire, améliore la fonction cardiaque chez certains patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche systolique. D’autre part, les défibrillateurs implantables (DI) réduisent le risque de mort subite en traitant les fibrillations ou les tachycardies ventriculaires chez les patients insuffisants cardiaques à risque. Les indications de ces deux techniques sont différentes, mais un certain nombre de malades sont éligibles pour les deux à la fois. Cependant, le bénéfice additionnel escompté de la combinaison des deux techniques n’est pas encore établi, même s’il paraît logique sur le plan théorique.

Lam et Owen ont donc réalisé une méta-analyse des essais randomisés évaluant la RC, le DI, leur combinaison (RC/DI) ou le traitement médicamenteux isolé chez les patients en insuffisance ventriculaire gauche symptomatique. Ils ont utilisé une méthode d’analyse multivariée (la méthode Bayesienne) qui permet de prendre en compte les effets des interventions sur des groupes de patients différents et variés, ce qui lui procure une meilleure qualité méthodologique, supérieure à celle des méta-analyses classiques.

Au total 12 essais ont été retenus et 1 636 événements chez 8 307 patients ont été identifiés. La combinaison RC/DI a réduit d’un tiers le nombre de décès par rapport au traitement médicamenteux seul (OR = 0,57 ; IC 95 % : 0,40 à 0,80), mais n’a pas amélioré significativement la survie par rapport au DI seul (OR = 0,82 ; IC 95 % : 0,57 à 1,18) ni à la RC seule (OR = 0,85 ; IC 95 % : 0,60 à 1,22).

Il semble si l’on s’en tient aux résultats de cette méta-analyse, que l’association de la RC au DI ne soit pas significativement supérieure en terme de mortalité à l’une des deux techniques employée isolément chez les patients insuffisants cardiaques. Cette conclusion sera sans doute contestée, ne serait-ce que parce que ces résultats ne prennent en compte que la mortalité et non la qualité de vie (qui est favorablement influencée par la RC selon toutes les études) et que la baisse de mortalité observée (de 15 à 18 %) paraîtra à beaucoup signifiante si ce n’est significative…

Dr Khodor Chatila

Référence
Lam S et Owen A "Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network meta-analysis of randomised controlled trials." BMJ 2007, en ligne avant publication le 11 octobre, BMJ, doi:10.1136/bmj.39343.511389.BE.

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