Revue des recommandations sur la goutte

Les recommendations pour la prise en charge de la goutte n'avaient pas été revues depuis 2006. C'est chose faite par un groupe d'experts de l'EULAR.

Principes généraux

Toute personne atteinte de goutte devrait être informée de la physiopathologie de la maladie, de l'existence de traitements efficaces, des comorbidités associées, des principes de prise en charge des accès et des principes d'élimination des cristaux d'urates par le maintien des taux d'acide urique en dessous du niveau ciblé.

Toute personne atteinte de goutte devrait recevoir des conseils concernant le mode de vie, la perte de poids si nécessaire, le risque lié à l'abus de viande, de fruits de mer et l'éviction de l'alcool des boissons sucrées. Les produits laitiers allégés et l'exercice physique régulier devraient être encouragés.

Chez toute personne atteinte de goutte, les éventuelles comorbidités devraient être recherchées systématiquement (facteurs de risque cardiovasculaires, insuffisance rénale, obésité, coronaropathie, hyperlipidémie, HTA, diabète, tabagisme).

Onze recommandations

1. Les crises aiguës devraient être traitées rapidement. Les malades devraient être éduqués pour une auto prise en charge dès les premiers signes. Le choix du traitement dépendra des éventuelles contre-indications, du nombre d'articulations atteintes, des antécédents et du temps écoulé depuis les premiers signes.

2. Les traitements de première ligne sont : la colchicine (dans les 12 heures d'une crise) à la dose de charge de 1 mg réduite une heure après à 0,5 mg et/ou un AINS, les corticoïdes oraux (30-35mg/J d'équivalent prednisone pour 3-5 jours) ou une ponction infiltration de corticoïdes.
La colchicine et les AINS devraient être évités chez les insuffisants rénaux et la colchicine ne doit pas être donnée aux malades recevant des inhibiteurs du P-glycoprotéine et ou du CYP3A4 (cyclosporine et clarithromycine).

3. Chez les malades avec des poussées fréquentes, et pour lesquelles la colchicine est contre indiquée, les AINS, les corticoïdes oraux ou injectables, les anti IL-1 (contre indiqués en cas d'infection) sont une alternative.

4. La prévention des accès devrait être expliquée au malade. Elle est recommandée durant les 6 premiers mois du traitement hypouricémiant (HU). Le traitement préventif recommandé est la colchicine 0,5mg à 1mg/J, dose qui sera réduite chez l'insuffisant rénal. En cas d'insuffisance rénale ou de traitement par les statines, le malade et son médecin devraient être sensibilisés au risque de toxicité neurologique et/ou musculaire avec la colchicine en prévention. La co prescription de colchicine avec des inhibiteurs du P-glycoprotéine et ou du CYP3A4 devrait être évitée. Si la colchicine est contre indiquée ou mal tolérée, un traitement préventif par des AINS à faible dose peut être envisagé.

5. Un HU devrait être envisagé et discuté pour chaque malade avec un diagnostic de goutte dés la découverte de la maladie. Un HU est indiqué en cas d’accès récurrents, des tophi, une arthropathie goutteuse ou une lithiase rénale. L'introduction d'un UH est recommandée dés le diagnostic chez les malades âgés de moins de 40 ans, ou avec une uricémie élevée (> 8 mg/dl) et/ou avec comorbidités (insuffisance rénale, hypertension, coronaropathie, insuffisance cardiaque).

6. Pour les malades sous HU, le taux d'uricémie devrait être surveillé et maintenu sous 6mg/dl. Un taux inférieur à 5 mg/dl est recommandé chez les malades avec une goutte sévère (tophi, arthropathie chronique, accès récurrents) pour faciliter la dissolution rapide des cristaux. Un taux inférieur à 3 mg/dl n'est pas recommandé sur le long terme.

7. Tous les HU devraient être débutés à faible dose puis augmentés jusqu'à obtention de l'objectif fixé. Un taux inférieur à 6 mg/dl devrait être maintenu toute la vie.

8. Chez les malades avec fonction rénale normale, l'allopurinol est recommandé en première intention, débuté à 100 mg/J puis augmenté de 100 mg en 100 mg toutes les 2 à 4 semaines si nécessaire. En l'absence d'efficacité, ou en cas d'intolérance, un switch vers le fébuxostat ou un uricosurique ou une association à un uricosurique est à envisager.

9. Chez les patients insuffisants rénaux, la dose maximale d'allopurinol devrait être ajustée à la clairance. Si l'objectif d'uricémie ne peut être atteint à cette dose, un switch vers le fébuxostat ou le benzbromarone avec ou sans allopurinol peut être envisagé sauf si la clairance est inférieure à 30 ml/mn.

10. Chez les malades avec une goutte certaine, sévère, en échec des traitements précédemment cités à dose maximale et y compris en association, le pegloticase est indiquée.

11. En cas de goutte chez les patients recevant des diurétiques de l'anse ou des thiazidiques, une substitution du diurétique est possible ; pour l'hypertension, du losartan ou un inhibiteur calcique est à envisager et pour l'hyperlipidémie, une statine ou du fénofibrate.

Dr Juliette Lasoudris Laloux

Référence
Richette P et coll. : 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis., 2016 ; publication avancée en ligne le 25 juillet. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209707

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