Risques vasculaires après les vaccins anti-Covid, la réalité des chiffres

Peu de temps après l’autorisation d’utilisation du vaccin ChAdOx1 nCoV-19 (OxfordAstraZeneca), des cas de thrombocytopénies et d’accidents thromboemboliques ont été signalés dans plusieurs pays européens. Ils ont rapidement conduit à des modifications des indications du vaccin.

Une équipe du Royaume-Uni publie les résultats d’une étude évaluant ces risques, après vaccination par 1 dose de ChAdOx1 nCoV-19 (OxfordAstraZeneca) ou de BNT162b2 mRNA (Pfizer-BioNTech), ou après un test positif au SARS-CoV-2. Les données concernent environ 30 millions de personnes en Angleterre entre décembre 2020 et fin avril 2021. Le critère principal était une hospitalisation ou le décès par thrombocytopénie, accident thromboembolique veineux ou artériel, dans les 28 jours suivant la première dose de vaccin ou un test positif.

Les données confirment une augmentation de 33 % du risque de thrombocytopénie et de 10 % du risque d’accident thromboembolique veineux dans les 8-14 jours après la vaccination par le ChAdOx1 nCoV-19 (OxfordAstraZeneca). En revanche, il n’est pas constaté d’augmentation du risque de thrombose artérielle. Inversement, le vaccin par le BNT162b2 mRNA (Pfizer-BioNTech) est associé à un accroissement de 6 % du risque de thrombose artérielle 15 à 21 jours après la vaccination, mais il n’apparaît pas d’élévation du risque de thrombocytopénie ou d’accident thrombotique veineux. Une augmentation du risque de thrombose des sinus veineux cérébraux est retrouvée aussi après la première dose des deux vaccins, mais leur très faible nombre nécessitera confirmation par d’autres travaux.

Moins de danger qu’avec l’infection elle-même

Notons que si ces risques sont réels, ils sont plus faibles que ceux associés à une infection par le SARS-CoV-2, dans la même population. En effet, après un test positif, le risque de thombocytopénie est multiplié par plus de 5, celui de thrombose veineuse par 14 et celui de thrombose artérielle par 2.  

En pratique, cela correspond à un excès de 107 thrombocytopénies pour 10 millions de personnes vaccinées par le ChAdOx1 nCoV-19 (OxfordAstraZeneca), ou 66 accidents thromboemboliques ou 7 thromboses des sinus cérébraux. Pour le vaccin BNT162b2 mRNA (Pfizer-BioNTech), le risque supplémentaire est de 143 cas d’accidents vasculaires ischémiques pour 10 millions de vaccinés.

Mais pour 10 millions de sujets infectés par le SARS-CoV-2, l’on peut attendre 934 cas supplémentaires de thrombocytopénies, 12 614 accidents thromboemboliques veineux, 1 699 accidents vasculaires cérébraux ischémiques et 20 thromboses des sinus cérébraux.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Hippisley-Cox J et coll.: Risk of thrombocytopenia and thromboembolism after covid-19 vaccination and SARS-CoV-2 positive testing: self-controlled case series study. BMJ 2021;374:n1931. doi.org/10.1136/BMJ.N1931

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Vos réactions (10)

  • Et le Janssen ?

    Le 07 septembre 2021

    Tous ces accidents thrombo-emboliques sont hyper-fréquents après le Janssen. Non diagnostiqués ils sont souvent mortels et devraient entrainer la mise a la poubelle de tous les
    stocks. Médecin interniste retraité j'ai diagnostiqué une thrombose veineuse rénale et cave avec insuffisance rénale majeure rattrapée avec le Xarelto,
    Que fait Véran? Il est vrai que les accidents ne sont pas tous diagnostiqués ou reliés au vaccins
    et que de plus le système de signalisation aux organismes de santé (DAS, ARS ,Service d'infectiologie d'Avicenne 93) est désespérant.
    Certains pharmaciens qui enregistrent et déclarent les accidents ne veulent plus délivrer ce vaccin. Mais combien de morts ne sont pas reliées au vaccin ?

    Dr Joseph Mignen

  • Et par tranche d’âges ?

    Le 08 septembre 2021

    Il ne faut pas présenter les choses en global mais par tranches d’âges.

    Adrien Verlaine

  • La relativité des chiffres et la grossesse

    Le 08 septembre 2021

    Le travail analysé est pourvu d’un bel abstract visuel pédagogique.

    1- Concernant la BONNE TOLERANCE HORS GROSSESSE MAIS AUSSI HORS VARIANTS DELTA, les reculs publiés sont tout au plus de 6semaines* à 6mois** et alors en accord avec les évaluations princeps dont la femme enceinte mais aussi les PRIMO-INFECTES étaient EXCLUS.
    • La stabilité des données à 6s et 6mois incite à dire qu’il est probablement plus important d’insister sur le NOMBRE de patients que sur la durée de suivi, les intolérances sévères étant PRECOCES : Les aspects graves mais rares sont tous passés sous le radar des phases3 pivots, toutes plateformes confondues
    Bien noter cependant des intervalles de confiance larges* qui justifient le maintien de la vigilance
    * Barda N et coll . Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. N Engl J Med. 2021 Aug 25 doi: 10.1056/NEJMoa2110475
    *Klein NP et coll . Surveillance for Adverse Events After COVID-19 mRNA Vaccination. JAMA. Sept03, 2021 doi:10.1001/jama.2021.15072
    **Thomas SJ et coll . Six month safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA covid-19 vaccine. medRxiv 2021 July28 [Preprint] doi.org/10.1101/2021.07.28.21261159

    • Chaque thrombose , chaque thrombopénie « post-vaccinale » doit être confrontrée au risque majoré notoire de même évenement lié à l’infection elle-même … ou à la co-existance / proximité des deux :
    C'est la démarche qu'avait initié nos collègues de l'HEGP : Smadja DM et coll. Vaccination against COVID-19: insight from arterial and venous thrombosis occurrence using data from VigiBase . Eur Respir J. 2021 Apr16 ;2100956. doi:10.1183/13993003.00956-2021
    La base de données (VigiBase) étudiée est celle de l’OMS : internationale , la population vaccinée analysée était quinze fois plus importante que celle analysée par l’Agence européenne du médicament . Un Suivi au 16/3/2021 : Janssen (Johnson & Johnson) non analysé alors.

    Une lecture « primaire » du travail UK analysé fait conclure ... que les vaccinés ont plus de risque que les non vaccinés après première dose.

    Ces évaluations comparatives chiffrées, plaisir du chiffre, doivent être TRES prudentes :
    • L’évènement « vaccination » est univoque, binaire
    • L’événement « infection SARS-CoV-2 » est multifacettes en fonction du terrain , de la gravité avec le gouffre des formes asymptômatiques

    Attendre au moins 6mois après une primo-infection documentée semble raisonnable
    Sinon, pratiquer une sérologie pré-vaccinale dans la perspective éventuelle du mono-dose ARNm est raisonnable chez l’immunocompétent
    Rechercher une infection concomitante en présence d’une thrombose , d’une thrombopénie « post-vaccinale » est raisonné , à fortiori en climat Delta

    2- Remarques sur ARNm et GROSSESSE , exclue des randomisations pivot toute plateformes confondues et dépourvue de randomisation publiée depuis
    La grossesse interfère t’elle avec nos acquis sur la tolérance ARNm ? : Pas de réponse factuelle actuelle
    Très intuitivement, un risque majoré de THROMBOSE vasculaire artérielle et/ou veineuse pourrait être attendu
    L’évaluation UK* analysée mentionne bien sûr les thromboses mais PAS de grossesse évaluée (1/12/2020 -24/4/ 2021) dans cette étude menée après une dose. Pour 1 471 915 femmes 16-40ans vaccinés 1dose Pfizer (Moderna non évalué). Hors grossesse donc :
    Majoration de 6 % (37) du risque de thrombose artérielle 15 à 21 jours après la vaccination
    Augmentation du risque de thrombose veineuse cérébrale et leur morbidité : évoqué mais flou
    Au 12/4/2021 le risque avait été chiffré* : Pfizer (0déclaré/N millions de doses), Moderna (3/84,7 millions de dose):

    *Rizk JG, Gupta A, Sardar P et coll . Clinical Characteristics and Pharmacological Management of COVID-19 Vaccine–Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia With Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Review. JAMA Cardiol. August 10, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.3444

    Pas de modification évaluable pour thrombocytopénie ou de thrombose veineuse non cérébrale:
    *Hippisley-Cox J et coll . Risk of thrombocytopenia and thromboembolism after covid-19 vaccination and SARS-CoV-2 positive testing: SELF-CONTROLED case series study. BMJ. 2021 Aug2 Aug26;374:n1931. doi: 10.1136/bmj.n1931 Bel abstract visuel

    3- Une attente légitime : que deviendra cette évaluation après … seconde dose bien tolérée ?

    Dr JP Bonnet , vacciné

  • Artères ou veines

    Le 12 septembre 2021

    Puisqu'ils ont un effet inverse, pourquoi ne pas mélanger les deux vaccins dès la première injection? Personne n'a encore essayé?

    JP Moreau Biologiste en retraite

  • Précisions

    Le 12 septembre 2021

    J'aime toujours autant lire cette phrase rituelle : "nécessiteera confirmation par d'autres travaux".
    On a quand même une étude sur 30 millions de sujet.
    De telles étude se font sur des bases de données nationales en 5 minutes : et sont assez fiables: ils doivent avoir l'équivalent du PMSI avec le mode de sortie (mort pas exemple) , et le diagnostic principal d'entrée : les pathologies cardio vasculaires sont bien codées dans la CIM 10.
    Il n'y a donc pas de sous déclaration. Ces études de patients hospitalisés donnent des résultats plus utiles que les patients ambulatoire : une hospitalisation c'est une forme notable, une RT-PCR positive: c'est peu intéressant.

    Elles NE PRENNENT PAS en compte les patients ambulatoires mais seulement les hospitalisés, avec donc nécessairement un biais, mais qui doit être sensiblement du même ordre dans les 3 bras.

    Dr Jean-Roger Werther

  • Les complications tardives des vaccins COVID ne sont pas répertoriées

    Le 13 septembre 2021

    Médecin généraliste retraité de 76 ans sans aucun ATCD vasculaire ou thrombotique,(hyper) actif et sportif,vacciné avec le Moderna-ARN en 03-04/21. J'ai été victime le lundi 28/08/21 d'une embolie pulmonaire massive sur les 5 lobes : recours au SAMU puis USIC...point de départ :thrombose "froide" poplité et fém. sup du MIG sans aucun signe de phlébite et en l'absence totale de varices des MI! NB : En l'absence de toute chirurgie + 20 km en VTT (forestier) le jeudi précédent et marche de 10km le vendredi, cette thrombose ne trouve aucune explication logique.

    Les complications tardives des vaccins COVID ne sont pas répertoriées. Certes apporter une preuve scientifique de cause à effet n'est pas chose facile.

    Le signalement à l'inutile ARS demeure lettre morte après appel d'une sous-fifre qui n'a aucune
    connaissance médicale et signale que l'on rappellera.

    Faut-il perdre son temps à alerter les non moins inutiles DAS ou HAS, cette dernière n'inspirant guère confiance et compétence lorsque l'on sait qu'elle a autorisé le Mediator et son SMR pendant 20 ans !

  • Bénéfice/risque (au Dr Bonnet)

    Le 20 septembre 2021

    Que le risque d'un effet secondaire d'un médicament soit égal ou inférieur à l'effet observé dans la population générale "prouverait" statiquement que le "pseudo" vaccin type ARNm soit statistiquement bénéfique. Il ne faudrait pas en conclure que l'effet secondaire ne soit pas pour autant dû au traitement en question, et devrait au moins aboutir à une recherche de critères de sous population à risque qui seraient des contre-indications vaccinales, sans parler du bénéfice/risque nul chez les jeunes en particulier.

    Pour répondre à un précédent article du Dr Bonnet, connaitre le réservoir du virus sans en connaitre pour autant les animaux transmetteurs ne fait pas pour autant que le Covid ne soit pas une zoonose! Alors l’immunité collective...,vaccin ne ciblant qu'une partie du virus...? Vaccination générale et rappel tous les 6 mois...? Gestion de la modification des vaccins...? et le Valneva? Vous qui connaissez semble-t-il la Chine, tester, traiter et isoler, voila, et pas à l"arrache" ou à la légère, sans surveillance! Il semblerait que la majorité des clusters soit importés! Mais en Chine, allons savoir! toujours est-il qu'il nous aura fallu 2 ans pour (peut-être) élaborer un virus tué, Sinopharm/Valneva! Mais en occident, nous sommes des pro!

    Dr Jean-Paul Vasse

  • Conflits d’intérêts

    Le 26 septembre 2021

    Hippsley Coc est cité dans un article sur les conflits d’intérêts
    BMJ 2009; 339 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b4949 (Published 30 November 2009) Cite this as: BMJ 2009;339:b4949
    Comme exemple dans le scandale du Vioxx
    A-t-il changé depuis 2005 et si non est-ce que ce papier est crédible ?

    Dr Laurent Jacquemin

  • Expérience personnelle de 2 EP juste après vaccins à ARMm... question ouverte

    Le 27 septembre 2021

    J'ai rencontré, en 2 mois, 2 patients, tous 2 hommes d'âge moyen, la cinquantaine, victimes d'EP sans aucun facteur favorisant retrouvé, juste 3 semaines après leur seconde dose de vaccin Pfizer pour l'un, Moderna pour l'autre. Forte de votre résumé d'article, j'ai ai déduis que ce n'était pas décrit, plutôt des thromboses artérielles, mais qu'il fallait les déclarer. Ils vont le faire de leur côté et je vais avertir ma consoeur de pharmacovigilance du CHU local, mais je voulais profiter de ces échanges pour vous demander si vous avez aussi été confrontés à de tels cas. Et aussi si les champions de la bibliographie médicale avaient lu des choses à ce sujet !
    Merci beaucoup de vos réponses !

    Dr Anaïs Pipet, pneumologue en région nantaise

  • Eléments de réponse au Dr Pipet

    Le 04 octobre 2021

    Pas d’expérience personnelle sur le spectre thrombogène.
    Les thromboses artérielles et/ou veineuses sont aussi notoires qu’exceptionnelles en post infectieux puis en post plateformes adénovirales, avec ou sans thrombopénie auto-immune. La composante cérébrale* et ses séquelles potentielles a contribué au biais de notoriété:

    * Perry RJ, Tamborska A, Singh B et coll . Cerebral venous thrombosis after vaccination against COVID-19 in the UK: a multicentre cohort study. Lancet. 2021 Aug 6:S0140-6736(21)01608-1. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01608-1

    L’aspect soulevé par le Dr Pipet (EP après plateforme ARNm) n’est PAS retenu à J42 (Fig3) par la pharmacovigilance Israélienne (Pfizer >16ans)* dont primo-infectés et soignants sont exclus:

    *Barda N, Dagan N, Ben-Shlomo Y et coll . Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. N Engl J Med. 2021 Aug25. doi: 10.1056/NEJMoa2110475

    Il est mentionné chez l’adulte en « case report » après Pfizer ( F-59ans – polypathologies – Oestroprogestatifs – PCR positive 7mois avant – J7première dose)* comme Moderna (H66ans - polypathologies – Ac anti-phospholipides - PCR négative – J10seconde dose )**

    Dans ces deux observations, pas de thrombopénie, malgré la présence d’AC antiPF4**:

    *Al-Maqbali JS, Al Rasbi S, Kashoub MS et coll . A 59-Year-Old Woman with Extensive Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism 7 Days Following a First Dose of the Pfizer-BioNTech BNT162b2 mRNA COVID-19 Vaccine. Am J Case Rep. 2021 Jun 12;22:e932946. doi: 10.12659/AJCR.932946

    **Wiest NE, Johns GS, Edwards E. A Case of Acute Pulmonary Embolus after mRNA SARS-CoV-2 Immunization. Vaccines (Basel). 2021 Aug 14;9(8):903. doi: 10.3390/vaccines9080903

    La pharmacovilance US* analyse ces embolies pulmonaires après ARNm (Tableau3) parmi 23 effets secondaires graves incluant l’anaphylaxie, sans retenir de lien d’imputabilité.
    Klein NP, Lewis N, Goddard K et coll . Surveillance for Adverse Events After COVID-19 mRNA Vaccination. JAMA. Sept03, 2021 doi:10.1001/jama.2021.15072

    Ce travail MAJEUR après 6 175 813 premières doses et 5 669 315 secondes doses chez 6,2 millions de patients US >12ans (57%Pfizer) pointe plusieurs faits essentiels :
    • Il est probablement plus important d’insister sur le NOMBRE de patients que sur la durée de suivi, les intolérances sévères étant PRECOCES : Les aspects graves mais rares sont tous passés sous le radar des phases3 pivôts, toutes plateformes confondues.
    • PAS de modification à 6 semaines par rapport à 3 semaines, ni probablement à 6 mois :

    Thomas SJ, Moreira ED Jr, Kitchin N et coll . Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine through 6 Months. N Engl J Med. 2021 Sep15:NEJMoa2110345. doi: 10.1056/NEJMoa2110345
    • Des intervalles de confiance larges justifient le maintien de la vigilance pour plusieurs des 23 rubriques analysées
    • La stratification du risque est plus informative que son évaluation globale : les myocardites post ARNm ne deviennent significativement majorée que chez les 12-39ans et non dans la population globale vaccinée.

    Considérations pratiques :
    • La TEMPORALITE primo ou ré infection / Vaccin semble importante* dans la genèse des intolérances sévères, à fortiori en climat Delta : Respect du délai d’au moins 6 mois chez l’immunocompétent et PCR en cas d’intolérance sévère. La sérologie pré-vaccinale , la 3ième dose acutise cet aspect:
    * Salzman MB, Huang CW, O'Brien CM et coll . Multisystem Inflammatory Syndrome after SARS-CoV-2 Infection and COVID-19 Vaccination. Emerg Infect Dis. 2021 May25 Jul;27(7):1944-1948. doi: 10.3201/eid2707.210594
    • ENQUETE étiologique exhaustive et SIGNALEMENT sont deux clefs du débat sur l’imputabilité.
    • Quand le risque vaccinal devient t’il supérieur au bénéfice individuel ? : Des statistiques globales occultent les bienfaits de la STRATIFICATION du risque post-infectieux comme post-vaccinal : Le travail israélien cité en est un exemple encore imparfait. Le fardeau de la vaccination des plus JEUNES rend cette démarche incontournable et déjà ébauchée pour nos deux plateformes adénovirales.

    Question : Que sait-on de la tolérance des plateformes adénovirales Sputnik V, Convidicea, CanSinoBIO ? : l’information risque de tarder à remonter.

    Dr JP Bonnet

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