Saignement digestif d’étiologie indéterminée chez les insuffisants rénaux

L’insuffisance rénale (IR) représente un facteur de risque indépendant d’hémorragie digestive (HD) du fait de sa fréquente association à une gastrite, un ulcère ou une angiodysplasie. Le pronostic de ces HD est plus sombre qu’en l’absence d’IR. Or, 5-10 % de ces HD, persistantes ou récidivantes restent de cause inconnue (HDI) malgré toutes les explorations radiologiques et endoscopiques, et ¾ d’entre elles trouvent leur origine dans l’intestin grêle. De plus, les IR avec anémie entraînent un surcoût considérable (explorations, reprises du saignement, transfusions, etc.)

L’anémie, présente chez 7 % de la population générale, se rencontre dans 15 % des IR, et d’autant plus que celle-ci est évoluée. La carence martiale s’explique par les HDI, et par les perfusions d’héparine associées aux hémodialyses, mais l’azotémie entraîne aussi une mauvaise agrégation des plaquettes, source d’HD.

On a pu démontrer que l’ulcère duodénal et les érosions gastriques sont plus fréquents en cas d’IR surtout terminale. Mais l’angiodysplasie de l’estomac et du grêle serait la cause principale des HD, et la capsule vidéo-endoscopique du grêle a trouvé une incidence de cette affection 5 fois supérieure en cas d’IR que dans la population générale, surtout après hémodialyse.

L’entéroscopie poussée permet, mieux que la fibroscopie gastro-duodénale, d’explorer le grêle supérieur, qui est, avec le duodénum, le siège d’élection des angiodysplasie. Si elle est négative, (voire aussitôt), le recours à la capsule vidéo-endoscopique est souhaitable, car ici la totalité du grêle est explorable avec un taux de diagnostics de 63 % (vs 28 % avec l’entéroscopie poussée), à condition d’être pratiquée dans les l5 jours suivant l’HDI, voire, mieux, au cours du saignement.

L’entéroscopie assistée par appareil (avec 1 ou 2 ballons) permet une évaluation endoscopique profonde et parfois complète du grêle, tout en permettant des gestes thérapeutiques. Les résultats sont d’autant meilleurs que l’examen a été précoce (30 jours).

Le risque d’une HD itérative est estimé à 25 % dans les 15 mois, et les avis divergent sur la rentabilité d’une nouvelle exploration endoscopique ou par CVE, surtout intéressante en cas de positivité antérieure.

Il faut faire une place aussi à l’exploration radiologique (angioscans en cas d’HD active, scintigraphie à son décours), surtout en cas d’HD manifeste, mais en prenant garde à sa possible néphrotoxicité et au risque de cancer par exposition répétée aux rayons.

L’endoscopie (surtout l’entéroscopie assistée par appareil) a aussi un rôle thérapeutique (coagulation par argon plasma des lésions d’angiodysplasie). En cas d’échec, il faut recourir au traitement martial, aux transfusions, voire à l’octréotide, à la thalidomide, à la desmopressine, sinon à l’embolisation mésentérique, et enfin, en cas d’HD menaçant la vie, à la chirurgie (entéroscopie peropératoire guidant le siège et l’étendue de la résection intestinale).

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Muftah M et coll. : Diagnostic and therapeutic considerations for obscure gastrointestinal bleeding in patients with chronic kidney disease. Annals of Gastroenterology 2019 ; 32 :113-123.

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