Seins très denses : un (petit) pas vers un dépistage sur mesure ?

La densité tissulaire a des effets insoupçonnés qui dépendent de l’organe et du sujet. Si elle est très élevée au sein des glandes mammaires, elle expose en théorie à une double peine.

En premier lieu, elle est associée à une augmentation du risque de cancer du sein. Plusieurs études ont ainsi établi une corrélation entre la densité mammaire et ce cancer, l’odds ratio variant entre 2 et 5 selon les sources et les valeurs de ce signe strictement radiologique. En second lieu, la détection de la lésion maligne au milieu des tissus très denses souvent fibreux  s’avère difficile en mammographie et le risque de faux-négatif est plus élevé qu’en cas de densité mammaire moindre.

Ces remarques valent surtout pour les seins extrêmement denses qui pourraient nécessiter d’autres techniques d’exploration plus sensibles que la mammographie dans un tel contexte. Une stratégie de dépistage sur mesure est certes envisageable, mais rien ne permet d’affirmer, à l’heure actuelle, qu’elle soit justifiée si l’on envisage objectivement la situation en termes de rapport coût-efficacité ou coût-bénéfice.  Il y a donc là de quoi alimenter un débat, voire une polémique à l’échelon mondial, tout au moins dans les pays à revenu confortable. Toujours est-il qu’aux États-Unis, les recommandations actuelles n’incluent pas de mesures de dépistage supplémentaires en cas d’hyperdensité mammaire.

Un acronyme bien trouvé 

L’IRM est en première ligne pour suppléer les limites de la mammographie de dépistage dans cette indication.

L’essai randomisé dit DENSE (Dense Tissue and Early Breast Neoplasm Screening) a pour objectif d’étudier l’intérêt de l’IRM de dépistage chez les femmes dont la mammographie a révélé une densité tissulaire extrêmement élevé tout en étant négative quant à l’existence éventuelle d’une lésion maligne. Idéalement, pour juger de l’efficacité de telles mesures, il conviendrait d’évaluer leur impact sur la mortalité et la morbidité. A défaut, la réduction de la fréquence des cancers dits de l’intervalle peut constituer un autre indicateur, dans la mesure où ces tumeurs qui se déclarent entre deux mammographies sont plus agressives que les autres, si la durée qui sépare les deux examens est relativement brève, par exemple, de deux années.

Cette étude multicentrique réalisée aux Pays-Bas a inclus 40 373 femmes âgées de 50 à 75 ans. Dans tous les cas, la mammographie s’était avérée négative tout en révélant des seins extrêmement denses. Deux  groupes ont été constitués par tirage au sort (4 :1) : dans l’un, une IRM a été proposée chez 8 061 participantes (dont 59 % ont accepté "l’invitation", les autres la déclinant), cependant que dans l’autre (n=32 312), le dépistage a continué à reposer sur la seule mammographie. Le critère de jugement primaire a été défini par la différence entre les deux groupes quant à la fréquence de survenue des cancers de l’intervalle, celui-ci étant de deux années.

Deux fois moins de cancers de l’intervalle

Plus d’une femme sur deux (59 %) a accepté le dépistage par IRM. Dans le groupe IRM, la fréquence des cancers de l'intervalle a été estimée à 2,5 pour 1000 dépistages, versus 5,0 dans l’autre groupe, soit une différence en valeur absolue de 2,5 points (intervalle de confiance à 95 %, [IC], 1,0 à 3,7; p<0,001). Au total, sur vingt des cancers de l’intervalle diagnostiqués dans le groupe IRM, quatre ont été mis en évidence chez les femmes qui ont bénéficié de cet examen (0,8 pour 1000 dépistages, versus seize chez celles qui ont décliné l’invitation à l’IRM (4,9 pour 1000 dépistages).

Le taux de détection des cancers de l’intervalle chez les participantes qui ont accepté l’IRM a été estimé à 16,5 pour 1000 dépistages (IC 95%, 13,3 à 20,5). La valeur prédictive positive de l’examen a été de 17,4 % (IC 95 %, 14,2 à 21,2) si l’on se réfère au rappel d’une patiente pour des examens complémentaires et de 26,3 % (IC 95 %, 21,7 à 31,6), si l’on prend en compte les résultats de la biopsie. De facto, toute lésion identifiée en IRM n’est pas synonyme de cancer et la biopsie s’impose souvent, la fréquence des faux positifs étant estimée 79,8 pour 1000 dépistages.

Qu’en est-il du versant acceptabilité d’une telle stratégie ? Des évènements indésirables sérieux ou non au cours ou immédiatement au décours du programme de dépistage ont été déplorés par une participante sur mille.

Le recours à l’IRM en lieu et place de la mammographie de dépistage en cas de seins extrêmement denses diminue donc significativement (d’un facteur deux) la fréquence des rares cancers de l’intervalle diagnostiqués au cours de cet essai randomisé ouvert.

Il en faudra plus pour transformer les stratégies de dépistage actuelles car c’est en termes de mortalité, de morbidité à long terme, de surdiagnostic et de coût-efficacité qu’il convient de raisonner avant d’en arriver à des décisions lourdes de conséquences sur le plan médico-économique…

Dr Peter Stratford

Référence
Bakker MF et coll. Supplemental MRI Screening for Women with Extremely Dense Breast Tissue. N Engl J Med. 2019;381:2091-2102. doi: 10.1056/NEJMoa1903986.

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Vos réactions (1)

  • Et l'échographie ?

    Le 05 décembre 2019

    Et pas un mot sur l'échographie ? C'est vrai c'est long, ça ne rapporte pas grand chose et c'est "opérateur dépendant" (à la différence de la chirurgie et de tous les actes médicaux).
    Autant faire une stat sur les femmes à moitié enceintes.

    Dr Pierre Castaing

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