Sevrage tabagique et BPCO [Interview]

Le tabagisme est le premier facteur de risque de développement d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). L’arrêt du tabac limite le déclin du VEMS et constitue le premier traitement de cette maladie inflammatoire chronique. Interview du Dr Gérard Peiffer, pneumoallergologue et tabacologue à Metz, qui fait le point sur les grands principes du sevrage tabagique chez les patients atteints de BPCO.

1/ Quels sont les grands principes de prise en charge du sevrage ?

Dr Gérard Peiffer : Les deux facteurs qui semblent prédictifs de la réussite d’une tentative d’arrêt chez ces fumeurs avec BPCO sont la motivation et l’utilisation de médicaments du sevrage tabagique. L’association d’interventions comportementales et de médicaments d’aide à l’arrêt (substituts nicotiniques, varénicline, bupropion) constitue la stratégie de sevrage la plus efficace. En pratique, on peut regretter que ces produits soient encore insuffisamment proposés et prescrits (1).

2/ Comment motiver les patients ?

Dr Gérard Peiffer : Les patients savent très bien qu’ils doivent arrêter de fumer. Le problème n’est pas là. Ce dont ils ont besoin : c’est que l’on renforce leur motivation. Il est alors possible de s’aider de différents outils.
En particulier, on peut utiliser le schéma de Fletcher et Peto (profil du souffle : courbe VEMS normal versus courbe du patient) pour commenter les résultats de la spirométrie, la chute du VEMS et le bénéfice de l'arrêt du tabac qui limite la perte annuelle du souffle. Certaines études ont montré qu’en expliquant bien le rôle du tabac sans culpabilisation et en commentant le résultat de la spirométrie, il est possible d’augmenter la motivation à l’arrêt et le taux de sevrage. On peut aussi calculer l’âge pulmonaire. Une étude randomisée publiée dans le BMJ en 2008 a montré l’intérêt de ce paramètre qui pourrait favoriser l’arrêt du tabac (p = 0,005). Mais toutes les études ne vont pas dans le même sens et certains travaux ont donné des résultats négatifs.
Nous utilisons aussi la balance décisionnelle qui consiste à lister avec le patient les avantages et les inconvénients à continuer de fumer et à arrêter de fumer. Cela permet de faire avancer le fumeur dans sa décision d’arrêter de fumer sur le cercle de Prochaska. Dans cette approche, à chaque stade, le thérapeute adapte son discours aux représentations du patient sur son comportement tabagique, de façon à induire un passage au stade suivant : « fumeur satisfait », « envisage de s’arrêter », « décide de s’arrêter », « essaie de s’arrêter », « arrête », « rechute » ou « maintien » et sortie permanente du tabagisme qui correspond à la réussite finale.

3/ Comment prescrire les substituts nicotiniques ?

Dr Gérard Peiffer : Selon les recommandations HAS 2014, les substituts nicotiniques sont proposés en première intention. Ils doublent les taux d’arrêt des patients avec BPCO (comme chez les autres fumeurs) et sont désormais remboursés. Il faut associer le plus souvent un patch et une forme orale afin de bien substituer les patients. Ces malades nécessitent fréquemment des doses importantes pendant des durées plus longues (de 3 à 4 mois, voire plus) que les autres patients non atteints de BPCO. A noter cependant que des études randomisées ont montré que les substituts pris jusqu’à 12 mois ne donnent pas de meilleurs résultats qu’une prise pendant une durée de 12 semaines.

4/ Quels traitements médicamenteux ?

Dr Gérard Peiffer : En cas d’échec des substituts nicotiniques, on a recours aux traitements médicamenteux. Deux traitements sont à notre disposition : la varénicline et le bupropion (moins souvent proposé). La varénicline est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques alpha4bêta2 qui est remboursé (comme les substituts nicotiniques). Des études spécifiques ont été réalisées avec cette molécule chez des patients avec BPCO. Les résultats montrent que l’abstinence continue entre la semaine 9 et la semaine 52 est 4 fois plus élevée dans le groupe varénicline que dans le groupe placebo : 18,6 vs 5,6 % (2). En pratique, on augmente les doses progressivement la première semaine (titration). L’arrêt du traitement est flexible entre la 2e semaine et la 5e semaine. Il y a également des possibilités de prétraiter le patient qui continue à fumer selon son envie en diminuant sa consommation de cigarettes s’il en éprouve le besoin. Une date d’arrêt doit être déterminée avec le fumeur. On peut aussi proposer une réduction progressive du tabac. La durée du traitement est habituellement de 12 semaines, avec possibilité de faire 12 semaines supplémentaires si besoin, donc 6 mois au total.
En plus du médicament, il est essentiel d’associer un soutien psychologique et un suivi régulier. Dans ce cadre, Tabac info service propose un suivi téléphonique régulier et gratuit par un tabacologue en appelant le 3989, une application et un site pour arrêter de fumer.

5/ Quels compléments thérapeutiques ?

Dr Gérard Peiffer : Deux autres mesures thérapeutiques me paraissent très importantes pour le sevrage des fumeurs avec BPCO. En premier lieu, développer l’activité physique qui est un facteur protecteur de rechute surtout dans le contexte d’une réhabilitation respiratoire (diminution du syndrome de sevrage, du craving et des affects négatifs). La seconde mesure est l’éducation thérapeutique. Une étude a montré que le suivi d’un atelier collectif éducatif visant à lutter contre la « nicotinophobie » (représentation négative des traitements nicotiniques de substitution) permettait de doubler le taux de sevrage à 1 mois. (81 versus 48 % pour le groupe témoin) et de diminuer significativement les scores d’anxiété/dépression sans prise de poids significative (3).
La prise en charge du sevrage doit être multidisciplinaire avec collaboration entre les différents intervenants (médecin généraliste, pneumologue, psychologue, diététicien, kinésithérapeute…).

6/ Le « teachable moment », un moment crucial ?

Dr Gérard Peiffer : oui, je voudrais insister sur le fait que le moment du diagnostic d’une BPCO est un moment propice pour commencer à mettre en place le sevrage, le « teachable moment » comme disent les anglo-saxons. Le sevrage tabagique représente une priorité pour toutes les sociétés savantes. C’est sur le sevrage qu’il faut se précipiter plus que sur les bronchodilatateurs… Comme le recommande l’ERS (European Respiratory Society) « Agressive smoking cessation is recommanded ».

Propos recueillis par le Dr Laurence Houdouin

Références
(1)Underner M et coll. : Sevrage tabagique du fumeur atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Mal Respir. 2014 Dec;31(10):937-60. doi: 10.1016/j.rmr.2014.07.001. Epub 2014 Aug 18.
(2)Tashkin DP et coll. : Effects of varenicline on smoking cessation in patients with mild to moderate COPD: a randomized controlled trial. Chest. 2011 Mar;139(3):591-599. doi: 10.1378/chest.10-0865. Epub 2010 Sep 23.
(3)Galera O et coll. : Efficacité de l’éducation thérapeutique contre la « nicotinophobie » de patients fumeurs hospitalisés en soins de suite et réadaptation cardiovasculaire et pulmonaire. Rev Pneumol Clin. 2018 Sep;74(4):221-225. doi: 10.1016/j.pneumo.2017.11.001. Epub 2018 Mar 2.

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Vos réactions (1)

  • Sevrage tabagique : un défi pour les cardiologues et les pneumologues

    Le 17 mai 2019

    En complément de cet excellent interview de Gérard Peiffer :
    Dans la Revue des Maladies Respiratoires, Volume 36, Issue 4, April 2019, Pages 527-537
    Un article du Pr Daniel Thomas (Série poumon et substances addictives M. Underner, G. Peiffer, T. Urban) qui aborde la question du sevrage tabagique chez les patients porteurs de BPCO :

    https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0761842519300336

    Cordialement,

    Philippe Arvers, MD, PhD
    Administrateur SFT & IRAAT

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