Spondylarthrite axiale non radiographique, un océan d'incertitudes

Au cours de ce congrès, bon nombre des problèmes rencontrés en matière de diagnostic et de traitement d'une spondylarthrite (SpA) axiale non radiographique ont été abordés par Désirée van der Heijde (Leiden, Pays-Bas), une experte en la matière. Points forts.

« La dénomination SpA axiale est relativement nouvelle et correspond à une entité clinique unique au sein de laquelle est faite une distinction artificielle entre les patients avec et sans expression radiographique » a souligné en premier lieu l'oratrice.

Le diagnostic de SpA axiale peut s'avérer difficile car le tableau clinique est très hétérogène. Les douleurs dorsales chroniques apparaissant avant 45 ans sont un symptôme central, mais des plaintes musculo-squelettiques et/ou des manifestations extra-rhumatologiques peuvent également être présentes, voire prédominantes, et induire en erreur. De plus, la plupart des patients ne présentent souvent que quelques signes et symptômes combinés de façon très variable selon les individus et il n'existe aucun test de certitude diagnostique.
 
Le recours aux critères de classification ASAS (Assessment of SpondyloArthritis Society) à des fins diagnostiques est tout à fait abusive. En effet, ces critères ont été élaborés dans le seul but d’homogénéiser les groupes de patients étudiés afin de faciliter les essais et de mieux définir l’évolution naturelle de la maladie. Ils n'ont aucune vocation diagnostique et les utiliser à cette fin conduit souvent à rater un diagnostic ou à poser un diagnostic incorrect. Cela est particulièrement vrai quand la probabilité de diagnostic est faible (contexte de médecine générale ou de "cliniques du dos") mais cela l'est aussi même lorsque la probabilité diagnostique est relativement élevée. Ainsi, pour une probabilité de diagnostic d'environ 30 %, un diagnostic erroné est posé chez environ un tiers des patients.

Élément clé du diagnostic de SpA axiale, l'imagerie des articulations sacro-iliaques peut se faire par radiographies (qui ne peuvent cependant qu'évaluer les dommages structurels) et par IRM qui peut montrer à la fois les modifications inflammatoires et structurelles. Cependant, une interprétation correcte des radiographies des sacro-iliaques est souvent difficile et les anomalies IRM s'observent fréquemment chez des sujets sans SpA axiale. L'imagerie doit donc toujours être interprétée dans le contexte de l'ensemble du tableau clinique.

En fin d'exposé Désirée van der Heijde a insisté sur les similitudes entre les SpA axiales non radiographiques et radiographiques. Globalement, les formes non radiographiques sont plus fréquentes chez les femmes et les formes radiographiques chez les hommes. Dans les formes radiographiques, le niveau d'inflammation est souvent plus élevé. En revanche, les autres signes et symptômes, le niveau d'activité de la maladie et la réponse au traitement par biothérapie sont très similaires.

« En conséquence et en tenant compte de toutes les similitudes et des difficultés de l'évaluation correcte de la sacro-iliite radiographique, il est préférable de poser le diagnostic de SpA axiale sans nécessairement chercher à faire une distinction entre SpA axiale non radiographique et radiographique » a conclut l'oratrice.

Dr Jean-Claude Lemaire

Références
Van der Heijde D : Axial SpA or No Axial SpA: What To Do When X-rays Are Negative. 2019 American College of Rheumatology (ACR) / Association of Rheumatology Health Professionals (ARHP) Annual Meeting (Atlanta) : 8 – 13 novembre 2019.

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