Sténoses du tronc : pontage et angioplastie sont-ils à égalité sur le long terme ?

Plusieurs études ont comparé les effets de l’angioplastie coronaire percutanée à ceux de la chirurgie de revascularisation par pontage. Mais les résultats sont très limités pour le cas particulier des sténoses du tronc coronaire gauche « non protégé », c'est-à-dire n’ayant pas bénéficié de pontage en aval, soit sur l’artère circonflexe, soit sur l’artère inter-ventriculaire antérieure.

De toutes les maladies coronaires, ces sténoses du tronc commun sont on le sait celles qui ont le moins bon pronostic. Comparé au traitement médical et en terme de survie, le pontage coronaire était jusqu’à présent le traitement standard recommandé. Mais qu’en est-il comparé à l’angioplastie percutanée ?
Pour répondre à cette interrogation, une étude coréenne a étudié le devenir à long terme de 2240 patients présentant une sténose du tronc commun non protégée, qui ont été traités soit par chirurgie (n=1138), soit par angioplastie percutanée avec pose de stent (n= 1102 dont 318 stents métalliques nus et 784 stents à élution). Dans cette étude non randomisée le choix du traitement était laissé aux médecins et au patient. Les auteurs ont évalué sur un suivi de trois ans (moyenne 1017 jours), le nombre de décès, la survenue d’un des événements d’un indice composite (regroupant décès, infarctus du myocarde avec onde Q ou AVC) et le nombre de revascularisations, à la fois sur l’ensemble des patients, et pour les sous-groupes correspondant à chaque type de stent.
Sur l’ensemble de la cohorte, il n’a pas été retrouvé de différence significative entre le groupe stents et le groupe pontage : ni sur le risque de décès (pour le groupe stent : RR = 1,18,  IC 95 % : 0,77- 1,80 ), ni sur le risque combiné de décès, d’infarctus et d’AVC (pour le groupe stent : RR = 1,10, IC 95 % : 0,75-1,62). Les taux de réintervention pour revascularisation ont été cependant plus élevés dans le groupe stent que dans le groupe pontage (RR = 4,76, IC 95 % : 2.80-8,11), même avec les stents à élution. Mais les investigateurs notent à ce propos la moins grande fréquence des angiographies réalisées au cours du suivi du groupe traité par pontage (14,6 % versus 73,0 %, p<0,001), qui aurait pu masquer des sténoses ou des occlusions asymptomatiques du greffon dans le groupe pontage.

Au total Park et coll. concluent à l’équivalence des deux traitements en terme de morbi-mortalité. Une opinion qui sera controversée, cette étude n’ayant pas le niveau de preuve d’un essai randomisé.

P. de la Bretonnière

Références
Park SW. Revascularization for unprotected left main coronary artery stenosis : comparison of percutaneous coronary angioplasty versus surgical revascularization (MAIN - COMPARE) ACC 2008 : American College of Cardiology (Chicago, 29 mars – 1er avril 2008).

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article