Stents bioactifs : quand arrêter le clopidogrel ?

Les recommandations actuelles préconisent la prescription durant au moins un an d’une bithérapie anti-agrégante par aspirine et clopidogrel chez les sujets chez qui un stent coronaire bioactif a été mis en place. Cette « directive » s’explique par le risque de thrombose tardive des stents bioactifs mis en évidence par certaines études observationnelles.

Mais, une fois la première année passée, le cardiologue est confronté à un dilemme : poursuivre la bithérapie avec comme corollaire une augmentation certaine du risque hémorragique ou se contenter d’une monothérapie par aspirine avec comme conséquence possible la survenue d’une thrombose tardive sur stent. Paradoxalement, bien que les stents bioactifs soient parmi les dispositifs médicaux qui aient été les plus étudiés, on ne dispose pas d’arguments indiscutables pour trancher la question.

Une tendance en faveur de l’arrêt du clopidogrel

Une équipe coréenne a donc tenté d’y répondre (1). 

Pour ce faire elle a regroupé les données de deux essais randomisés ouverts, les études REAL-LATE et ZEST-LATE. Au total 2 701 patients chez qui un stent bioactif avait été posé depuis au moins un an (dans 90 % des cas entre 12 et 18 mois), qui recevaient une bithérapie par aspirine-clopidogrel et qui n’avaient souffert depuis d’aucune complication ischémique ou hémorragique ont été randomisés en ouvert entre la poursuite de la bithérapie et une monothérapie par aspirine. Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant infarctus du myocarde (IDM) et décès de cause cardiaque.

Le suivi médian a été de 19,2 mois. Un des éléments défavorables de l’indice composite est survenu dans 1,8 % des cas sous bithérapie contre 1,2 % sous aspirine seule (différence non significative en faveur de l’arrêt du clopidogrel ; p=0,17). Il faut cependant noter une différence à la limite de la significativité en faveur de la monothérapie par aspirine sur un indice composite regroupant IDM, accident vasculaire cérébral (AVC) et décès (risque accru de 73 % avec un intervalle de confiance à 95 % entre – 1 et + 200 % ; p=0,051).

Cette étude dont les résultats ne sont pas en faveur de la poursuite du clopidogrel après un an ne permet cependant pas de trancher définitivement pour de nombreuses raisons : puissance et durée de suivi insuffisantes, absence de double aveugle, trop grand nombre de patients n’ayant pas respecté le groupe auquel ils étaient assignés (17 % des patients du groupe bithérapie ont arrêté le clopidogrel tandis que 6 % des malades du groupe aspirine seule ont été en fait traités par clopidogrel)…

Pour l’éditorialiste du New England Journal of Medicine (qui ne s’engage pas vraiment !) en attendant les résultats des études en cours, la question posée est en fait celle des indications des stents bioactifs qu’il est impossible, selon lui, de trancher actuellement (2). Pour l’heure chez les malades porteurs d’un tel stent, après un an de bithérapie, la décision devrait être prise en fonction des préférences des praticiens et des patients… ce qui n’est pas très satisfaisant, convenons-en.

Dr Céline Dupin

Références
1) Park S-J et coll. : Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drugs-eluting stents. N Engl J Med 2010; publication avancée en ligne le 15 mars 2010 (10.1056/NEJMoa1001266).

2) Berger P. : Optimal duration of clopidogrel use after implantation of drug-eluting stents. Still in doubt. N Engl J Med 2010; publication avancée en ligne le 15 mars 2010 (10.1056/NEJMoa1002553).

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